marcha , a tosse ou mesmo o decúbito lateral podem precipitar dor . 2 Nos atletas é frequente uma progressiva limitação na prática de exercício físico , comprometendo a performance e a execução do gesto técnico da modalidade .
Frequentemente o exame físico é pouco esclarecedor , ou porque este não desperta dor , ou porque pode ser difícil identificar a sua origem . A palpação direta da sínfise púbica , da inserção inferior dos músculos da parede abdominal ou dos músculos adutores pode despertar dor . Podem ainda ser realizados diferentes testes cujo principal objetivo é despertar a dor na região da sínfise púbica . Entre eles referem-se o spring test , o teste de compressão lateral , o teste de Faber , o teste de compressão dos adutores e o teste do salto unipodálico . 12-14 A identificação de marcha claudicante pode estar presente e resulta da dor e da contratura dos músculos adutores da coxa .
Por forma a uniformizar a sistematização clínica , Rodrigues et al apresentam uma classificação descrita em quatro fases . 13 Na primeira fase a dor é unilateral , aliviando com o aquecimento e agravando no final do exercício . Na quarta fase , irradia bilateralmente à cintura pélvica , músculos adutores , parede abdominal e mesmo coluna lombar , tornando-se fortemente incapacitante e presente em atividades de vida diária simples .
Exames complementares
Os estudos de imagem são habitualmente úteis na identificação de lesão da sínfise púbica . Na fase inicial da lesão o estudo radiológico pode ser normal . Com a evolução pode identificar-se um alargamento e irregularidade da interlinha articular bem como lesões líticas coexistindo com esclerose subcondral ( figura 1 ). A instabilidade da sínfise pode ser identificada pela alternância dos apoios . 4 , 6 A ressonância magnética identifica numa fase precoce o edema ósseo subcondral . Ao longo da sua evolução são visíveis irregularidades da interlinha articular , quistos subcondrais e reação periosteal , sendo que nos casos mais crónicos pode ser observada a presença de
osteofitose ( figura 2 ). 6 , 15 O estudo ecográfico é útil no diagnóstico diferencial , ainda que na OP tenha baixa sensibilidade e especificidade . É possível identificar irregularidades na interlinha articular ou mesmo alargamento da sínfise . 16 Pode ainda ser utilizada para a realização de infiltrações ecoguiadas da sínfise , tanto no diagnóstico , como na terapêutica . Outros exames complementares , tais como a cintigrafia osteoarticular e a sinfisografia estão descritos no âmbito do diagnóstico diferencial , ainda que não sejam exames de primeira linha . De referir , ainda , os estudos séricos de marcadores inflamatórios ( proteína C reativa e velocidade de sedimentação ) e a punção da sínfise para recolha de material biológico para estudo laboratorial .
Diagnóstico diferencial
Considerando a heterogeneidade dos quadros sintomáticos importa promover um cuidado diagnóstico diferencial . Devem ser excluídos o conflito femoroacetabular e outras patologias da anca ( extra e intra- -articulares ), a tendinopatia dos músculos adutores , a tendinopatia do grande reto do abdómen , a hérnia do canal inguinal , a patologia sacroilíaca , a fratura de fadiga , a compressão nervosa em síndromes de canal , a espondiloartropatia , a neoplasia óssea e a osteomielite da sínfise , entre outros . 1 , 2 , 6 , 10 , 11 , 17 Esta última está descrita após procedimentos urológicos diversos .
Figura 1 – Radiografia convencional de um doente com osteíte púbica . De referir a irregularidade e alargamento da interlinha púbica bem como a as alterações escleróticas .
Tratamento
Habitualmente o tratamento é conservador , sendo a cirurgia aconselhada em aproximadamente 5 a 10 % dos doentes sintomáticos após falência da abordagem conservadora , ou em casos de alta exigência competitiva . A prescrição de repouso desportivo , anti-inflamatórios não esteroides e de diferentes agentes físicos é consensual . 18 O programa de reabilitação funcional promove o equilíbrio muscular , no âmbito do fortalecimento e alongamento estático ( músculos adutores , abdominais , rotadores e flexores da anca , isdquiotibiais e tensor da fáscia lata ). Está também descrita a prescrição de calções de compressão para controlo da sintomatologia e favorecer a retoma de atividade . 19
Em todos os domínios de intervenção os protocolos terapêuticos são de baixa evidência e pouco efetivos . 6 No atleta importa manter o exercício de baixa intensidade , evitando a dor e a solicitação cinética da sínfise púbica .
A infiltração com corticoide ( betametasona , dexametasona , prednisolona ), anestésico ou associação de ambos é prescrita após a insuficiência dos procedimentos anteriormente descritos , verificando-se habitualmente bons resultados no âmbito do alívio sintomático , ainda que muitas vezes de forma transitória . A dose , a frequência e a justificação para esta opção terapêutica não tem consensos e a sua evidência é baixa .
11 . 20
A insuficiência da abordagem conservadora justifica após um período de seis a 12 meses ponderar o tratamento cirúrgico . 21 As intervenções mais comuns são a curetagem da
Figura 2 – Imagem de ressonância magnética , incidência coronal em T2 , de um doente com osteíte púbica . Salientamos as irregularidades da sínfise bem como o edema inflamatório no tecido ósseo .
16 março 2022 www . revdesportiva . pt