inflamatório desencadeado pela rotura glútea , implica também inflamação da bolsa sinovial trocantérica adjacente , estando os dois diagnósticos frequentemente presentes em simultâneo . A suspeita de rotura glútea , e se não se tratar apenas de um caso de bursite trocantérica , ocorre quando a dor é persistente após tratamento anti-inflamatório e de fisioterapia e quando está claramente presente uma marcha típica de insuficiência dos abdutores , o que conduzirá à realização de ressonância magnética para confirmar a suspeita clínica . 1 , 5 , 13 , 34 , 35 Desta maneira , as roturas do médio glúteo têm sido cada vez mais diagnosticadas em situações que previamente eram entendidas apenas como bursites trocantéricas refratárias ao tratamento . Na verdade , a bursite trocantérica raramente ocorre isolada , sendo quase sempre uma inflamação secundária consequência de patologia glútea . Outros diagnósticos diferenciais são síndrome da anca de ressalto lateral ( dor trocantérica e ressalto lateral ), patologia articular da anca ( dor inguinal profunda ), patologia do nervo glúteo superior ( atrofia do médio glúteo e sinais da sua insuficiência ) e patologia da coluna lombar ( radiculopatia ou claudicação
10 , 11 , 13 , 14 , 17 , 24 , 27 , 36 neurogénica ).
Tratamento
O tratamento inicial é sempre conservador e apenas se este for ineficaz está indicada a reparação cirúrgica da rotura . Os princípios do tratamento conservador são , neste contexto , em tudo semelhantes aos do tratamento das tendinopatias insercionais dos glúteos : primeiro tratar a dor e , em seguida , introduzir de forma progressiva um programa de fortalecimento dirigido ao complexo músculo-tendinoso com o objetivo de aumentar a tolerância à carga e corrigir padrões de movimento anómalos . 4 , 16 , 27 , 37 A abordagem da dor passa essencialmente por remover ou minimizar as cargas abusivas e deletérias para o aparelho abdutor , em particular atividades repetidas de adução das ancas , as quais provocam forças de compressão e de tensão elevadas sobre os glúteos . Inclui alterações dos hábitos posicionais , mas sobretudo suspender ou modificar algumas atividades físicas . Na posição de dormir em decúbito lateral , ambos os aparelhos abdutores são comprimidos , um por compressão direta contra a cama e outro por adução da anca e compressão pela banda iliotibial , devendo-se evitar esta posição ou colocar uma almofada entre os membros inferiores de modo a diminuir a adução da anca . Pela mesma razão , devem também evitar-se a posição ortostática em apoio unipodálico , posição sentado de pernas cruzadas ou joelhos juntos . 4 , 16 , 27 , 37 , 38 Por sua vez , a corrida de longa distância , em alta velocidade ou praticada em zonas com desníveis são exemplos de atividades conhecidas por provocar agravamento do quadro álgico . Os atletas devem optar por correr em piso plano e em retas , evitando superfícies irregulares e correr à volta da pista , ou mesmo alterar a técnica de corrida , reduzindo a adução das ancas durante a mesma . 4 , 16 , 37-39 O tratamento farmacológico inicial da dor inclui anti-inflamatórios orais . O passo seguinte será uma ou duas infiltrações locais com corticoide e anestésico local , com resultados satisfatórios a curto e a médio prazo . No entanto , há alguma evidência que os corticoides podem afetar negativamente a capacidade regenerativa do tendão ao diminuirem a produção de colagénio , afetando a sua resposta adequada a cargas e
1 , 4 , 27 , 37 , 40-44 favorecendo roturas .
O programa de fortalecimento progressivo deve ter início com a abdução isométrica , em posição neutra ou com ligeira abdução , sendo o principal objetivo nesta fase o alívio da dor . 38 Ultrapassada esta fase , o programa deve incluir exercícios direcionados aos músculos abdutores da anca com foco no controlo estrito da adução . Os exercícios escolhidos devem ser progressivamente mais funcionais e específicos para a modalidade do praticante ( ponte , abdução isomética , agachamentos ). Alguns autores sugerem ainda bons resultados com ondas de choque extracorporais locais , sobretudo na tendinopatia
4 , 27 , 37 , 38 , 40 , 45
glútea . Quando o tratamento conservador é ineficaz após um período de cerca de 3 a 6 meses e se a imagiologia de rotura glútea for concordante com a clínica , está indicada a sua reparação cirúrgica . O tratamento cirúrgico tradicional é a reparação por via aberta ( via de abordagem póstero-lateral ) após cruentação do local de inserção tendinosa no grande trocânter e mobilização ds tendão , podendo ser utilizadas âncoras ou suturas transósseas através de orifícios criados no grande trocânter . 1-3 , 5 , 19-23 , 26 , 30 , 46 , 47 Em teoria , a reparação tendinosa mais precoce evita a evolução da retração e a degeneração adiposa , favorecendo a cicatrização adequada e melhorando o prognóstico em termos de alívio de dor e recuperação de força muscular , daí devermos estar atentos a este diagnóstico , sobretudo na população desportista , na qual procuramos um regresso precoce à prática desportiva com níveis funcionais elevados . 1 , 19 , 20 Mais recentemente , o desenvolvimento de vias de abordagem minimamente invasivas permitem efetuar a reparação através de acesso endoscópico , o que , em teoria , diminui o tempo de recuperação no pós-operatório e permite o regresso mais precoce à prática desportiva . 4 , 19 , 21 , 23 , 26 , 31 , 48-50 Em situações de roturas totais simples é efetuada a sutura habitualmente com fio não reabsorvível ancorada no grande trocânter , o que permite devolver a tensão adequada à função do aparelho abdutor na estabilização da bacia . Em situações cada vez mais diagnosticadas de roturas parciais da face interior do médio glúteo e de roturas intrasubstância , está indicada a sua reparação endoscópica com técnicas transtendinosas . 11 , 19 Em situações de roturas extensas , degeneração adiposa acentuada e osteólise na inserção tendinosa no grande trocânter pode ser necessário efetuar um retalho do grande glúteo , do vasto lateral , da fáscia lata ou tendão de Aquiles alógeno com pastilha óssea para encerramento adequado e sem
1 , 5 , 19 , 51-54 tensão excessiva da rotura . Em termos de recuperação pós- -cirúrgica, após cerca de seis semanas de descarga do membro e uso de tala anti-abdutora da anca para permitir cicatrização adequada da reparação , inicia-se progressivamente carga sobre o membro e programa
12 setembro 2018 www . revdesportiva . pt