Responde quem sabe
Rev . Medicina Desportiva informa , 2013 , 4 ( 5 ), pp . 8 – 9
A ressonância magnética na pubalgia / hérnia do desportista
Dr . Ricardo Sampaio Radiologista , radiologia músculo-esquelética – Hospital da Boavista , Porto
1 . Qual a utilidade da RM na avaliação da pubalgia do atleta ?
A RM é um exame muito útil na pubalgia do atleta pela sua capacidade de mostrar o edema da medula óssea e o edema da osteíte púbica ( lesão de stress púbica ), de permitir observar os tendões , ligamentos e aponevroses desta região , de ser extremamente sensível ao edema muscular e ainda de permitir observar no mesmo exame , ainda que de forma não dedicada , as articulações sacroilíacas , as ancas , a escavação pélvica e o canal inguinal .
Contudo , a RM é executada com o atleta em decúbito dorsal e em repouso . A verdadeira hérnia inguinal , se for espontaneamente redutível , é inaparente na RM . A dor neuropática , como a neuropatia do nervo ilioinguinal , não tem por regra tradução anatómica e a neuropatia do nervo obturador só tem tradução se houver desnervação muscular ( caso em que , dependendo do tempo , pode ser observado edema ou involução adiposa muscular ). A dor miofascial também só tem tradução se estiver associada a edema muscular .
2 . É um exame de primeira linha ? Quando deve ser requisitada ?
Não é um exame de primeira linha . Como na esmagadora maioria das apresentações músculo-esqueléticas , o exame de primeira linha é o exame radiográfico . Uma simples radiografia de face da bacia corretamente executada ( corrigindo a báscula da bacia ), eventualmente complementada com incidência de Dunn a 45 graus das ancas , se houver suspeita de conflito femoro- -acetabular , permite muitas vezes fazer o diagnóstico da patologia subjacente à sintomatologia , por exemplo osteíte púbica , fratura , arrancamento ósseo ou conflito femoro-acetabular .
A RM para avaliação da pubalgia deve ser requisitada como RM da sínfise púbica apenas nos casos em que a clínica não seja esclarecedora e o exame radiográfico simples não clarifique o quadro , quando o atleta não responde ao tratamento ou quando existe uma dissociação entre a clínica e os achados radiográficos ( por exemplo , o exame radiográfico é pouco sensível a fraturas de fadiga na avaliação inicial e o edema de stress não tem tradução radiográfica ).
3 . Que diagnósticos diferenciais permite fazer ? O que é que a RM mostra nesta patologia ?
O protocolo de avaliação da pubalgia por RM deve incluir sequências dedicadas de alta resolução para demonstrar a região , da qual a sínfise púbica é o fulcro , e deve incluir também sequências abertas que mostrem a totalidade da bacia e incluam as ancas , porque vários processos patológicos da bacia óssea , vísceras pélvicas , ancas e região inguinal podem manifestar-se por dor inguino-púbica . Essa é a primeira tarefa da RM : mostrar que a pubalgia tem origem em alterações do complexo osteo-tendino-muscular da região púbica .
Quando sujeitas a sobrecarga as plataformas articulares dos ossos púbicos sofrem um processo de stress trabecular que , à semelhança das alterações reativas das plataformas vertebrais Modic 1 , induz um processo reativo subcondral , que nas imagens de RM se manifesta na fase ativa como edema da medula óssea . O próprio disco sofre alterações que também são visíveis na RM .
A entese da aponevrose do músculo reto abdominal-adutor longo na face anterior do corpo dos ossos púbicos pode também sofrer um processo reativo por sobrecarga , que se manifesta por entesopatia de tração , descolamento da aponevrose , fratura trabecular da margem anterior dos ossos púbicos ou mesmo arrancamento ósseo ou rotura da aponevrose .
Nas sequências para avaliar a região da sínfise púbica com detalhe , a RM mostra facilmente as alterações de stress subcondral dos ossos púbicos ( osteíte púbica ), em particular o edema da medula óssea que lhe está associado e que também se correlaciona com os sintomas , dado que traduz atividade do processo de remodelação da sínfise . Mostra também entesopatia de tração ou descolamento da aponevrose do reto abdominal – adutor longo , fratura de stress da origem do adutor longo , reação de stress e fratura parasinfisária do corpo dos ossos púbicos , rotura miotendinosa dos retos abdominais e origem dos adutores , reação de stress ou mesmo fratura do anel obturador , dos acetábulos e asas do sacro , e outra patologia regional , como bursite do iliopsoas ou edema por ressalto do iliopsoas .
Pode dar-se também o caso de o atleta apresentar patologia das ancas , como manifestações de conflito femoro-acetabular e patologia do labrum acetabular , síndrome de edema da medula óssea ou osteonecrose das cabeças femorais .
4 . Deve ser usada no follow-up durante o tratamento médico ou após o cirúrgico ?
No follow-up durante tratamento médico a RM deve ser usada apenas se o atleta não responde ao tratamento e após o tratamento cirúrgico apenas quando não há resposta ao tratamento e numa lógica de procurar outras explicações para os sintomas .
8 · Setembro 2013 www . revdesportiva . pt