Revista de Medicina Desportiva Informa Setembro 2012 - Page 28

Coração normal
menor capacidade para reduzir o volume sistólico final do ventrículo esquerdo , agravando o pré-load 10 . Em relação ao sexo , em qualquer idade , a mulher tem menor capacidade aeróbia que o homem , explicado pelo menor nível de hemoglobina sérica e menor extração periférica de oxigénio 11 .
A função hemodinâmica central , como a melhoria da função cardíaca e a maior resposta no débito cardíaco , não são suficientes para explicar a intolerância ao exercício físico . Os fatores periféricos também contribuem , incluindo anormalidades da função endotelial , ativação ergoreflexa , capacidade de vasodilatação e distribuição do débito cardíaco . O endotélio é também um fator interveniente na perfusão tecidular no doente com IC . O óxido nítrico ( NO ) libertado , que é um mediador importante da vasodilatação e perfusão tecidual , parece estar diminuído neste tipo de doentes 15-17 . Por outro lado , a falência do afluxo sanguíneo ao músculo durante o exercício físico é devida , não apenas à redução do débito cardíaco , mas também à deficiente vasodilatação periférica 12 presente nos doentes com IC , devida à estimulação simpática excessiva , ativação do sistema renina-angiotensina e altos níveis de endotelina 13 , 14 .
Outra causa importante de intolerância ao exercício físico é o metabolismo anaeróbio que ocorre precocemente durante o exercício na IC 17 . Os doentes com IC têm diminuição das fibras tipo I oxidativas e aumento das fibras IIb glicolíticas 18 . Os estudos revelaram que existe uma relação inversa entre atividade oxidativa enzimática e a acumulação de lactato sérico durante o exercício 19 . É possível que os doentes com IC , que têm compromisso severo das capacidades aeróbias , possam ter uma resposta angiogénica mal-adaptada ao exercício físico , aumentando a densidade capilar antes de ocorrerem alterações do músculo esquelético , sugerindo que ocorra extração ou entrega anormal de oxigénio 20 .
A tolerância ao exercício não dependente apenas da capacidade cardiopulmonar para a entrega do oxigénio ao músculo , mas também do fluxo renal , ou seja , da capacidade da vasculatura redistribuir o débito cardíaco ao músculo durante o exercício físico . Nos indivíduos saudáveis 85 % do débito cardíaco é distribuído ao músculo , sob exercício intenso , mas este fluxo sanguíneo muscular parece reduzido na IC paralelamente com a redução do débito cardíaco 21 .
Um novo paradigma sugere também a contribuição de um sinal específico do músculo em exercício que está anormalmente aumentado na IC – ativação ergoreflexa . Essa aferência muscular aumentada desencadeia , reflexamente ,
Insuficiência cardíaca
aumentos exacerbados da atividade nervosa simpática e da resposta ventilatória , causando aumento da resistência periférica e redução da perfusão muscular 22 .
Prescrição de exercício físico
A prescrição de um programa de exercício físico está recomendada nos casos de IC crónica estável 24 , 25 , mas de modo individualizado , porque a maioria das vezes o doente com IC apresenta co-morbilidades importantes e é polimedicado . A este propósito salientam-se os IECA , os ARA , a digoxina e os nitratos que aumentam a tolerância ao exercício e ainda os beta-bloqueadores , os quais , com o seu efeito cronotrópico negativo , relegam para segundo plano a utilização da frequência cardíaca na monitorização da intensidade do exercício físico 26 .
Neste tipo de doentes os mecanismos termorreguladores encontram- -se alterados , com diminuição da resposta ao aumento da temperatura corporal provocada pelo exercício físico 27 ( devido a efeitos iatrogénicos , p . ex .), pelo que é necessário estar mais atento aos sinais e sintomas de hipertremia e desidratação , bem como ter especial atenção ao vestuário usado na prática desportiva e às condições do meio envolvente .
Antes de iniciar o programa de exercício físico tem de se proceder à estratificação de risco através
Tabela 1 . Contra-indicações absolutas e relativas para o treino de exercício em doentes com insuficiência cardíaca
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS
• Agravamento progressivo da dispneia de esforço ou dispneia em repouso ou em esforço ‘ de novo ’ nos últimos 3 a 5 dias
• Isquemia significativa em exercício de baixa intensidade [< 2 METs ( metabolic equivalents ) ou ~ 50W ]
• Diabetes Mellitus mal controlada
• Doença sistémica aguda ou febre
• Embolia recente
• Tromboflebite
• Pericardite aguda ou Miocardite
• Estenose aórtica severa
• Insuficiência valvular ( a necessitar correção cirúrgica )
• EAM nas últimas 3 semanas
• Fibrilação auricular ‘ de novo ’
• FC em repouso > 120 bpm
• Aumento de peso > 2kg nos últimos 1 a 3 dias
• Terapia intermitente ou contínua com dobutamina
• Queda no valor da TA sistólica > 10 mmHg durante o exercício
• New York Heart Association classe IV
• Arritmia ventricular complexa em repouso ou com o exercício
• FC em decúbito dorsal > 100 bpm
• Presença de co-morbilidades
• Estenose aórtica moderada
• TA > 180 / 110 mmHg
Adaptado de Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients . Working Group on Cardiac Rehabilitation & Exercise Physiology and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology . Eur Heart J 2001 ; 22:125 – 35 .
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aumentos exacerbados da atividade oxidativa enzimánervosa simpática e da resposta tica e a acumuventilatória, causando aumento da lação de lactato resistência periférica e redução da sérico durante o perfusão muscular22. exercício19. É possível que os doentes com IC, que têm compromisso Prescrição de exercício físico severo das capacidades aeróbias, A prescrição de um programa de possam ter uma exercício físico está recomendada resposta angiogénos casos de IC crónica estável24,25, nica mal-adaptada mas de modo individualizado, porao exercício físico, que a maioria das vezes o doente aumentando a com IC apresenta co-morbilidades Coração normal Insuficiência cardíaca densidade capilar importantes e é polimedicado. A este antes de ocorrerem propósito salientam-se os IECA, os alterações do músculo esquelético, ARA, a digoxina e os nitratos que menor capacidade para reduzir o sugerindo que ocorra extração ou aumentam a tolerância ao exercício volume sistólico final do ventrículo entrega anormal de oxigénio20. e ainda os beta-bloqueadores, os esquerdo, agravando o pré-load10. Em quais, com o seu efeito cronotrópico relação ao sexo, em qualquer idade, A tolerância ao exercício não negativo, relegam para segundo a mulher tem menor capacidade dependente apenas da capacidade plano a utilização da frequência aeróbia que o homem, explicado cardiopulmonar para a entrega do cardíaca na monitorização da intenpelo menor nível de hemoglobina oxigénio ao músculo, mas também sidade do exercício físico26. sérica e menor extração periférica do fluxo renal, ou seja, da capaci11 de oxigénio . dade da vasculatura redistribuir o Neste tipo de doentes os mecanisdébito cardíaco ao músculo durante mos termorreguladores encontramA função hemodinâmica central, o exercício físico. Nos indivíduos -se alterados, com diminuição da como a melhoria da função cardíaca saudáveis 85% do débito cardíaco é resposta ao aumento da tempee a maior resposta no débito cardistribuído ao músculo, sob exercício ratura corporal provocada pelo díaco, não são suficientes para intenso, mas este fluxo sanguíneo exercício físico27 (devido a efeitos explicar a intolerância ao exercício muscular parece reduzido na IC físico. Os fatores periféricos também iatrogénicos, p. ex.), pelo que é paralelamente com a redução do contribuem, incluindo anormalidanecessário estar mais atento aos débito cardíaco21. des da função endotelial, ativação sinais e sintomas de hipertremia e ergoreflexa, capacidade de vasodesidratação, bem como ter espeUm novo paradigma sugere dilatação e distribuição do débito cial atenção ao vestuário usado na também a contribuição de um sinal cardíaco. O endotélio é também prática desportiva e às condições do específico do músculo em exercício um fator interveniente na perfusão meio envolvente. que está anormalmente aumentecidular no doente com IC. O óxido Antes de iniciar o programa de tado na IC – ativação ergoreflexa. nítrico (NO) libertado, que é um exercício físico tem de se proceder Essa aferência muscular aumenmediador importante da vasodilataà estratificação de risco através tada desencadeia, reflexamente, ção e perfusão tecidual, parece estar Tabela 1. Contra-indicações absolutas e relativas para o treino de diminuído neste tipo de doentes15-17. exercício em doentes com insuficiência cardíaca Por outro lado, a falência do afluxo CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS sanguíneo ao músculo durante o •  Agravamento progressivo da dispneia de •  Aumento de peso >2kg nos últimos 1 a exercício físico é devida, não apenas esforço ou dispneia em repouso ou em 3 dias à redução do débito cardíaco, mas esforço ‘de novo’ nos últimos 3 a 5 dias •  Terapia intermitente ou contínua com também à deficiente vasodilatação •  Isquemia significativa em exercício de baixa dobutamina periférica12 presente nos doentes intensidade [<2 METs (metabolic equivalents) •  Queda no valor da TA sistólica >10 mmHg com IC, devida à estimulação simpáou ~50W] durante o exercício •  Diabetes Mellitus mal controlada •  New York Heart Association classe IV tica excessiva, ativação do sistema •  Doença sistémica aguda ou febre •  Arritmia ventricular complexa em repouso renina-angiot [[HH[]Z\B( [XXHX[BHH^\X[ŒL M[[[B( XٛX]B( [HX]ܜ[L B]H]\H[\ܝ[HB( \X\]HYYHHZ[\]B( \[HH[[ܘ[YY\š[\蛘XH[^\X[\X0H¸( \[HpܝXH]\B( \[HpܝXH[\YB( [YXpꛘXH[[\ HX\]\ܜp¸( O N LL›Y]X\[[Y\ؚ[]YHܜB\XJBX[Y[H\[H^\X[B( PSH\0[X\ [X[\’PMˈ[\HP0H[Zx( X[p]\X[\8&Hݛ&BZp\X\\HY]]\B( [H\\LB][Y[\X\RXX0]X\N Y\YHX[Y[][ۜ܈^\\HZ[[[ۚXX\Z[\H]Y[ˈܚ[ܛ\\Y][\[H]YH^\Bۈ\XXZX[]][ۈ ^\\H\[H[ܚ[ܛ\ۈX\Z[\HوH]\X[[XH[p[\H[H]]YYBY]Hو\[K]\X\ ŇLx$K0][X L˜]\ܝ]K