avaliar o tilt e a subluxação patelar , assim como a eventual displasia troclear . A incidência de perfil permite dar indicações sobre a eventual existência patela alta e de displasia troclear e deve ser feita com muita qualidade técnica , identificada pela sobreposição dos côndilos femorais posteriores . 11
A ressonância magnética ( RMN ) permite estudar as partes moles que envolvem o joelho e , neste contexto , o retináculo e o ligamento patelofemoral mediais , assim como detetar lesões condrais que poderão justificar tratamento cirúrgico dirigido mesmo num primeiro episódio . A TAC permite estudar o movimento patelar e o mau alinhamento ósseo através de imagens com o joelho em extensão e em vários graus de flexão ( 15 , 30 e 45 °). 11 É através da TAC do joelho a 30 ° de flexão , e em rotação neutra , que se mede o TT-GT , que é a distância entre a tuberosidade tibial e o ponto mais profundo do sulco troclear , embora cada vez mais a RMN seja utilizada também para essa finalidade . O valor superior a 20mm é considerado anormal e a necessitar de tratamento . 12 , 13 Esta medição é indicativa da posição em valgo do mecanismo quadricipital no momento de entrada da rótula no sulco femoral . 13
Diagnóstico da Patela Alta
Figura 1 – Métodos para calcular a altura da rótula ( radiografia em perfil do joelho a 30 ° de flexão ) 1
Figura 2 – A classificação de Dejour para displasia troclear 2
O diagnóstico da patela alta ( PA ) faz- -se através da avaliação da relação da rótula com a tíbia na radiografia em incidência de perfil , com o joelho em diversos graus de flexão ( geralmente 30 °) de acordo com a técnica . Existem vários índices referidos na literatura : 2 , 14
• Índice Caton-Deschamps – utiliza a superfície articular da rótula e o ângulo do prato tibial como referência , podendo haver dificuldade para a identificação da superfície articular . PA se > 1.2 12 ou > 1.3 ( N : 0.6 a 1.3 ) 2 . Alguns autores consideram-no o mais fiável , por ser menos influenciado pelo grau de flexão do joelho 12
• Índice Insall-Salvati – utiliza o comprimento do tendão rotuliano em relação ao comprimento da rótula . PA se > 1.2 ( N : 0.8 a 1.2 )
• Índice de Grelsamer e Meadows ( Insall-Salvati modificado ) – utiliza o comprimento da superfície articular da rótula em vez do seu comprimento . PA se > 2.0 . ( N : não referido ) 2
• Índice Blackburn-Peel – a referência não é a TAT , mas a superfície articular do prato tibial . PA se > 1.2 , mas há autores que consideram PA se > 1.0 ( N : 0.8-1.0 ). 2
Diagnóstico da displasia da tróclea
A displasia troclear é definida como qualquer alteração ou variação morfológica do sulco ou facetas trocleares medial ou lateral que se traduza numa tróclea superficial ou achatada – esta morfologia dificulta a contenção da rótula permitindo uma translação lateral patológica e aumentando as forças que atuam sobre os tecidos moles restritores mediais . 7
A classificação mais utilizada para a displasia troclear foi descrita por Dejour et al e baseia-se em três sinais radiográficos – crossing sign , esporão suprapatelar e / ou duplo contorno – avaliados na radiografia de perfil . 2
Tratamento
A experiência clínica indica uma grande dificuldade no tratamento desta patologia , apesar da melhoria do conhecimento sobre o aparelho extensor e da articulação patelofemoral . 2 O primeiro tratamento para a dor patelofemoral associada a instabilidade começa por ser conservador 4 , onde a paragem desportiva ou a alteração da atividade física deve ser considerada . Os analgésicos para diminuir a dor , o uso de ortóteses e a fisioterapia são habitualmente indicados . Na fisioterapia deve haver especial atenção no reforço dos músculos vasto medial e rotadores externos da anca no sentido de ser tentada a centralização da rótula . O programa deve durar quatro a seis meses , no final do qual deve ser considerada a cirurgia perante a recorrência ou persistência dos sintomas . Rhee et al referem que a cirurgia deverá estar reservada apenas para as situações onde o tratamento conservador tenha falhado e a evolução crónica da instabilidade tenha causado grande incapacidade funcional . 1
Com a melhoria dos conhecimentos anatómicos e biomecânicos e o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas nos últimos anos , o conceito historicamente aceite de que o tratamento cirúrgico não está indicado nos episódios primários de luxação poderá vir a ser posto em causa num futuro próximo , com a meta-análise mais recente a demonstrar menor taxa de recidiva com o tratamento cirúrgico primário . 15
O tratamento cirúrgico tem por base a alteração anatómica subjacente e tem como objetivo normalizar a cinemática patelofemoral . 1
Revista de Medicina Desportiva informa Novembro 2017 · 27