No pós-operatório desenvolveu várias intercorrências , nomeadamente um enfarte agudo do miocárdio , anemia com múltiplas transfusões e infeção das fasciotomias por Gram negativos , apesar de cuidados de penso diários , antibioterapia inicialmente empírica e posteriormente dirigida e desbridamentos cirúrgicos posteriores no bloco . O bypass esteve sempre permeável com pulsos distais palpáveis durante todo o internamento .
Manteve défice motor e sensitivo do território do nervo ciático , sem recuperação decorrido um mês , sendo atribuído o diagnóstico clínico de neurotmese .
Por agravamento do estado geral do doente , com insuficiência renal aguda e quadro sético , foi submetido 37 dias depois a amputação acima do joelho esquerdo . No pós-operatório não houve intercorrências , com recuperação clínica e analítica .
Após um seis meses , apresentava o coto de amputação cicatrizado e estava inserido em programa de reabilitação funcional .
Figura 2 – Abordagem medial para bypass poplíteo supra-infra articular
Figura 3 – Anastomose proximal
Figura 4 – Fasciotomia do compartimento anterior e lateral da perna
Figura 5 – Radiografia perfil + face após redução fechada e fixação com fixadores externos
Discussão
A luxação do joelho com lesão neurovascular associada é um problema sério e potencialmente ameaçador de membro . 1 , 11 É de extrema importância diagnosticar o mais precocemente possível a lesão vascular e os seguintes sinais clínicos devem ser logo investigados :
• ausência de pulso pedioso e tibial posterior
• temperatura da perna e pé significativamente inferior ao membro contralateral
• diminuta ou inexistente sensibilidade periférica dos dedos do pé abaixo da lesão
• confirmação da lesão vascular pelo ecodoppler ou pela angiografia ou pela tomografia computorizada .
A percentagem de lesões vasculares diagnosticadas com indicação para tratamento cirúrgico varia entre 64-100 %. 6 , 12 , 13 Em doentes com luxação do joelho e secção poplítea , o objetivo primordial é revascularizar o membro , que deve ser realizado dentro de 4 a 6 horas , preferencialmente através de bypass com conduto venoso contralateral , pela probabilidade de lesão venosa ipsilateral associada . De acordo com a literatura , 73 % das amputações ocorrem por isquemia secundária a revascularização mal sucedida , destruição muscular , infeção e lesão neurológica . No presente caso , apesar de bypass funcionante , o quadro sético , a complexidade da lesão ortopédica e a ausência de funcionalidade do membro por lesão irreversível do nervo ciático conferiram indiscutíveis indicações para amputação acima do joelho .
Correspondência :
Ricardo Marta , Rua das Comunidades Lusíadas , n .º 914 710 367 Braga Telemóvel : 916 264 979 ricardoalvesmarta @ gmail . com
Declaração de conflito de interesses : Nada a declarar .
Tipo de Estudo : Caso Clínico ; Nível de Evidência : V
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Revista de Medicina Desportiva informa março 2018 · 31