Revista de Medicina Desportiva Informa Maio 2020 - Page 18

importantes. A classificação temporal divide a doença em aguda, crónica e crónica agudizada. Na EFS aguda, forma rara da doença, a duração do quadro é inferior a 3 semanas, ocorre um separação repentina da epífise e caracteriza-se por impotência funcional absoluta. Na EFS crónica, forma mais comum, o quadro pode durar entre três semanas a vários anos, apresentando períodos de exacerbação e remissão da sintomatologia. O típico paciente é adolescente, obeso, tem dor na região inguinal, claudicação com o membro inferior em rotação lateral e incapacidade de rotação medial e abdução da anca afetada. Na EFS crónica agudizada, o paciente apresenta uma exacerbação súbita do quadro doloroso com incapacidade de fazer carga sobre o membro afetado. 14-16 A classificação mais usada atualmente proposta por Loder et al. baseia-se na estabilidade da fise. 17 Esta estabilidade é determinada pela capacidade do paciente deambular e fazer carga no membro inferior afetado. A EFS considera-se estável se o paciente conseguir deambular e fazer carga no membro afetado, com ou sem o auxílio de apoios externos, ou instável quando o paciente é incapaz de deambulação e de carga sobre o membro mesmo com auxílio externo. Esta classificação é uma importante preditora do prognóstico, no entanto não descreve a magnitude da deformidade, ao contrário de outras classificações que quantificam o grau de deslizamento da metáfise femoral face à epífise femoral superior. 17,18 Diagnóstico O diagnóstico da EFS é baseado na clínica e nas alterações Figura 2 – Epifisiólise femoral superior à esquerda identificada em radiografia da bacia em posição de rã. imagiológicas. 19 Um exame físico completo e cuidado é essencial para colmatar o subdiagnóstico da EFS. Um sinal de alerta é presença de limitação dolorosa da mobilidade da anca ao exame físico, principalmente na rotação medial e na abdução. Devido à epifisiólise, e consequente conflito de estruturas, verifica-se a abdução e rotação lateral obrigatórias da anca em resposta à sua flexão passiva, sinal classicamente descrito por Drehmann. 19 Relativamente ao diagnóstico imagiológico, o gold standard é a radiografia da anca. As incidências indicadas na suspeita de EFS são a ântero-posterior e perfil da anca, incluindo a posição de rã e as projeções de Lowenstein e de Dunn, sendo esta última ideal para pacientes com epifisiólise grave, incapazes de se posicionarem em posição de rã. 20,21 Estas incidências demonstram o deslizamento ântero-superior e em rotação lateral da metáfise relativamente à epífise, no entanto, um deslizamento em fase inicial poderá ser apenas detetável em posição de rã (Figura 2). 21 Outras alterações radiográficas presentes são a diminuição da altura da epífise, alargamento da fise e rarefação da metáfise (o que lhe 
confere um aspeto lacunar e irregular), duplo contorno perióstico no rebordo inferior do colo femoral (sinal do
sublinhado), interrupção do arco de Shenton e ausência de interceção da linha de Klein com a epífise femoral (Figura 3). 21 A classificação radiológica de Southwick baseia-se na gravidade do deslizamento metáfise- -epífise: ligeiro, moderado ou grave de acordo com a diferença encontrada entre o lado afetado e o lado são no que diz respeito ao ângulo entre a epífise e o maior eixo do fémur; <30º, 30-60º e >60º, respetivamente. 22 A ressonância magnética contrastada com gadolínio tem um papel limitado no estudo da EFS, recorrendo-se a esta em casos duvidosos, nomeadamente em situações de epifisiólise femoral bilateral. 18 A ecografia poderá ser útil na identificação de situações agudas que cursem com derrame intra-articular, podendo também verificar-se uma imagem em degrau de escada na junção da cabeça com o colo femorais. 23 Por sua vez, a tomografia computorizada e a reconstrução tridimensional tem sido apontada por alguns autores como sendo útil para avaliar o grau de deslizamento e deformidade nos casos de EFS crónica, bem como para auxiliar na planificação da intervenção cirúrgica. 16 Tratamento Existem várias opções no que toca ao tratamento da EFS, sendo que ao longo dos anos se foram abandonando determinados procedimentos em detrimento de outros mais eficazes e vantajosos. Atualmente o método mais utilizado é a estabilização cirúrgica precoce, efetuada o mais rapidamente possível após o diagnóstico, constituindo a EFS uma admissão hospitalar urgente, sobretudo se se tratar de uma EFS instável. 14,18,25 Durante o tratamento da EFS a atenção recai, naturalmente, sobre o membro afetado, no entanto, não se pode deixar de ter em conta que em cerca de 50 a 60% dos casos existe envolvimento bilateral. Sendo assim, o membro contralateral deverá ser alvo de avaliação cuidadosa e, até mesmo, em situações de elevado risco de EFS bilateral (ou seja, em pacientes obesos, com doenças endócrinas e EFS em idade inferior a 10 anos, entre outros), de um tratamento cirúrgico preventivo no sentido de evitar a progressão da doença neste. 14,18,25 Atualmente o tratamento da EFS, seja estável ou instável, consiste na fixação in situ percutânea com parafuso canulado em compressão, de modo a estabilizar a epífise e impedir deslizamentos adicionais (Figura 3). A fixação in situ com recurso a um Figura 3 – Linha de Klein normal e anormal na EFS. A linha de Klein normal (linha desenhada ao longo do bordo superior do colo femoral) intercepta a cabeça femoral. Quando a linha de Klein fica superior à cabeça femoral estamos perante uma EFS, na medida em que a metáfise deslizou para posição ântero- -superior e em rotação lateral face à epífise. 24 16 maio 2020 www.revdesportiva.pt