Revista de Medicina Desportiva Informa Janeiro 2018 - Page 16

Tabela 1 – Critérios de Budapeste
1 – Dor contínua ( ou outras alterações sensitivas : hiperestesia , alodinia ) desproporcional ao evento desencadeante .
2 – Devem ter pelo menos um sintoma em três das quatro seguintes categorias : Sensitivos : Hiperalgesia ou alodinia ; Motores ou Tróficos : Diminuição da amplitude articular , inibição motora manifestada como falta de força , distonia ou tremor , ou alterações tróficas como perda de pelos , alteração da cor da pele e das unhas ; Vasomotores : alteração da temperatura e cor da pele no segmento neurológico afetado ; Sudomotores : edema e sudação muito aumentada na área afetada .
3 – Devem ter durante a evolução da doença pelo menos um sinal das seguintes categorias : Sensitivos : presença de hiperalgesia ou alodinia ao toque ou mobilização articular ; Motores ou Tróficos : sinais de falta de força ou tremor ou distonia e / ou alteração da cor da pele e da presença de pelos ; Vasomotores : alterações da cor da pele e da temperatura da área inervada pelos segmentos neurológicos afetados , e sem as mesmas alterações no membro contralateral . Sudomotores : edema , alterações da sudorese , sudorese assimétrica .
4 – Ausência de outro diagnóstico ou patologia que possa explicar os sinais e sintomas .
de atividade nas três fases : vascular , captação tecidular e fixação óssea ( particularmente nesta última ) e evidência de instabilidade vasomotora e padrões anormais de distribuição de fluxo ( sobretudo na primeira e segunda fases ). 22
Os dopplers vasculares devem ser ponderados na suspeita de lesões arteriovenosas . A eletromiografia avalia a existência de lesão neuronal ( e faz o diagnóstico de SDRC tipo II ). O bloqueio ganglionar simpático pode ser usado como prova diagnóstica e terapêutica ( a melhoria clínica indica um quadro de hiperexcitabilidade do sistema nervoso autonómico – componente simpático que , ainda assim , não é exclusivo do SDRC ). 4 , 18
Tratamento
O tratamento da SDRC requer uma abordagem multidisciplinar . 23 Mesmo na ausência de protocolos consensuais , ressalva-se a importância do tratamento precoce ( de modo a promover a utilização da extremidade afetada e reduzir as sequelas frequentes , nomeadamente a dor crónica ). Dado o longo tempo de tratamento , muitas vezes necessário para a resolução desta patologia , é é importante a completa explicação e envolvimento do doente em todos o processo de reabilitação .
Sendo a imobilização um fator perpetuador do quadro clínico , é necessária a instituição de um programa de reabilitação precoce , visando recuperar a funcionalidade do membro afetado ( ganho de flexibilidade e de amplitudes articulares em programas graduais de intensidade crescente que não exacerbe as queixas álgicas ), seguida de um programa de recuperação de força muscular ( força resistência e força potência ) e condicionamento aeróbico , aliado ao trabalho propriocetivo de controle e coordenação motora visando uma recuperação funcional total do doente .
A massagem local , os agentes físicos , a hidrocinesioterapia , os banhos de contraste e o turbilhão e a eletroestimulação trans e percutânea são os recursos terapêuticos mais utilizados . 23-24 A eletroestimulação percutânea obtém resultados a vários níveis : a nível local permite atuar em todos os tecidos no local da punctura ; a nível segmentar atua ao nível da espinal medula nos “ portões da dor ”; a nível extra-segmentar ocorre em todos os “ portões ” da espinal medula e , independentemente do local da punctura , por ativação dos feixes inibitórios descendentes e originando analgesia ; a nível central esta por desativação das áreas do cérebro envolvidas nos processos de dor crónica . 25
A terapia ocupacional e a reabilitação ocupam um lugar de relevo ( trabalho de dessensibilização local com educação do membro afetado nas atividades de vida diárias ). 26 A estimulação da neuroplasticidade cerebral ( mecanismo de sensibilização central ) tornam-no um meio promissor de forma a evitar a progressão para a cronicidade .
Nos processos crónicos , e refratários às terapias já descritas , está indicada a utilização de bloqueios simpáticos ( bloqueio do gânglio estrelado para o membro superior , da cadeia simpática lombar para o membro inferior ou regional por via intravenosa ), simpatectomia , terapia cognitiva comportamental e neuromodulação ( eletroestimulação medular ou bomba de perfusão intratecal ). 27-28
A inexistência de consensos fisiopatológicos reflete-se igualmente no tratamento farmacológico . Visando o tratamento da dor ( de característica neuropática ), dos sinais inflamatórios locais , da osteopenia e dos distúrbios vasomotores têm sido utilizados : analgésicos não opioides e opioides , anti-inflamatórios não esteroides , anti-depressivos tricíclicos , anticonvulsivantes , bifosfonatos , calcitonina , relaxantes musculares e bloqueadores dos canais de cálcio ( na maior parte dos casos em associação ). 24
Prognóstico
A complexidade do quadro clínico pode deixar sequelas irreversíveis na capacidade funcional do membro ( dor e edema crónico , ulceração , infeção cutânea , distonias e mioclonias ) sendo estas mais prevalentes nos doentes com diagnóstico e tratamento tardio ou nas SDRC recorrentes . A taxa de evolução clínica desfavorável varia , na maioria dos estudos , entre os 30 a 50 %. 29
Os autores declaram não haver conflitos de interesse ou económicos .
Correspondência para : ricardofilipeaido @ gmail . com
Bibliografia
1 . Goebel A et al . Complex regional pain syndrome in adults : UK guidelines for diagnosis and management in a primary and secondary care . 2012 .
2 . Merskey H et al : Classification of Chronic Pain : Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms . Seattle , WA : IASP Press ; 1994 .
3 . Harden RN et al . Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome . Pain Med . 2007 ; 8 ( 4 ): 326-31 .
4 . Harden , RN et al : S . Complex regional pain syndrome : Practical diagnostic and treatment guidelines , 4 th edition . Pain Medicine 2013 ; 14 ( 2 ): 180-229 .
5 . Gaspar A et al . Síndrome doloroso regional complexo tipo I . Acta Med Port . 2010 ; 24 ( 6 ): 1031-1040 .
Restante Bibliografia em : www . revdesportiva . pt ( A Revista Online )
14 janeiro 2018 www . revdesportiva . pt
Tabela 1 – Critérios de Budapeste 1 – Dor contínua (ou outras alterações sensitivas: hiperestesia, alodinia) desproporcional ao evento desencadeante. 2 – Devem ter pelo menos um sintoma em três das quatro seguintes categorias: Sensitivos: Hiperalgesia ou alodinia; Motores ou Tróficos: Diminuição da amplitude articular, inibição motora manifestada como falta de força, distonia ou tremor, ou alterações tróficas como perda de pelos, alteração da cor da pele e das unhas; Vasomotores: alteração da temperatura e cor da pele no segmento neurológico afetado; Sudomotores: edema e sudação muito aumentada na área afetada. 3 – Devem ter durante a evolução da doença pelo menos um sinal das seguintes categorias: Sensitivos: presença de hiperalgesia ou alodinia ao toque ou mobilização articular; Motores ou Tróficos: sinais de falta de força ou tremor ou distonia e/ou alteração da cor da pele e da presença de pelos; Vasomotores: alterações da cor da pele e da temperatura da área inervada pelos segmentos neurológicos afetados, e sem as mesmas alterações no membro contralateral. Sudomotores: edema, alterações da sudorese, sudorese assimétrica. 4 – Ausência de outro diagnóstico ou patologia que possa explicar os sinais e sintomas. de atividade nas três fases: vascular, captação tecidular e fixação óssea (particularmente nesta última) e evi- dência de instabilidade vasomotora e padrões anormais de distribuição de fluxo (sobretudo na primeira e segunda fases). 22 Os dopplers vasculares devem ser ponderados na suspeita de lesões arteriovenosas. A eletromiografia avalia a existência de lesão neuronal (e faz o diagnóstico de SDRC tipo II). O bloqueio ganglionar simpático pode ser usado como prova diagnós- tica e terapêutica (a melhoria clínica indica um quadro de hiperexcitabili- dade do sistema nervoso autonómico – componente simpático que, ainda assim, não é exclusivo do SDRC). 4,18 Tratamento O tratamento da SDRC requer uma abordagem multidisciplinar. 23 Mesmo na ausência de protocolos consensuais, ressalva-se a importân- cia do tratamento precoce (de modo a promover a utilização da extremi- dade afetada e reduzir as sequelas frequentes, nomeadamente a dor crónica). Dado o longo tempo de tratamento, muitas vezes necessário para a resolução desta patologia, é é importante a completa explicação e envolvimento do doente em todos o processo de reabilitação. Sendo a imobilização um fator perpetuador do quadro clínico, é necessária a instituição de um programa de reabilitação precoce, visando recuperar a funcionali- dade do membro afetado (ganho de flexibilidade e de amplitudes articulares em programas graduais 14 janeiro 2018 www.revdesportiva.pt de intensidade crescente que não exacerbe as queixas álgicas), seguida de um programa de recuperação de força muscular (força resistência e força potência) e condicionamento aeróbico, aliado ao trabalho proprio- cetivo de controle e coordenação motora visando uma recuperação funcional total do doente. A massagem local, os agentes físicos, a hidrocinesioterapia, os banhos de contraste e o turbilhão e a eletroestimulação trans e percu- tânea são os recursos terapêuticos mais utilizados. 23-24 A eletroestimu- lação percutânea obtém resultados a vários níveis: a nível local permite atuar em todos os tecidos no local da punctura; a nível segmentar atua ao nível da espinal medula nos “portões da dor”; a nível extra-seg- mentar ocorre em todos os “portões” da espinal medula e, independen- temente do local da punctura, por ativação dos feixes inibitórios des- cendentes e originando analgesia; a nível central esta por desativação das áreas do cérebro envolvidas nos processos de dor crónica. 25 A terapia ocupacional e a reabi- litação ocupam um lugar de relevo (trabalho de dessensibilização local com educação do membro afetado nas atividades de vida diárias). 26 A estimulação da neuroplasticidade cerebral (mecanismo de sensibili- zação central) tornam-no um meio promissor de forma a evitar a pro- gressão para a cronicidade. Nos processos crónicos, e refra- tários às terapias já descritas, está indicada a utilização de bloqueios simpáticos (bloqueio do gânglio estrelado para o membro superior, da cadeia simpática lombar para o membro inferior ou regional por via intravenosa), simpatectomia, terapia cognitiva comportamental e neuromodulação (eletroestimula- ção medular ou bomba de perfusão intratecal). 27-28 A inexistência de consensos fisio- patológicos reflete-se igualmente no tratamento farmacológico. Visando o tratamento da dor (de característica neuropática), dos sinais inflama- tórios locais, da osteopenia e )ɉ́مͽѽɕ́ͥ)ѥ酑聅ͥ́)̰Ѥɥ́)ѕɽ̰Ѥɕͥٽ́ɥ)̰ѥձͥمѕ̰͙ѽ̰)ѽɕᅹѕ͍́ձɕ)Օɕ́́́(ȁє́ͽ́ͼ))Aɽѥ)ᥑՅɼ)ȁ͕Օ́ɕٕٕ)չ)ɼȁ͹ձɇ)ѽ́)̤͕х́́ɕمѕ)́ѕ́ѥɄ)хѼхɑԁ́MI ɕȴ)ɕѕ̸хᄁٽ)͙ٽٕمɥɥ)Ց̰ɔ̀)=́ѽɕ́Ʌٕȁѽ)ѕɕ͔ԁ͵̸) ɕɄɥɑ)) Ʌ(ĸ$Ё ɕ帴)ɽձU,ե́ȁͥ)Ёɥ䁅͕)ɔȸ(ȸ$5ͭ Ё ͥѥ ɽA)͍ɥѥ́ ɽAM幑ɽ́)ѥ́AQɵ̸Mѱ]%M@)Aɕи(̸$!ɑI8ЁAɽ͕܁ѥ)ɥѕɥȁɕ幑ɽ)A5Фشĸ(и$!ɑI8ЁL ɕ)幑ɽAɅѥѥɕд)Ёե̰ЁѠѥ A5( РȤ(Ը$ȁЁOɽɽͼɕ)ἁѥ$ф5Aи(РؤĴ)Iхє Ʌ)ܹɕّѥلЀI٥ф=