Revista de Medicina Desportiva Informa Janeiro 2012 - Page 17

longitudinal médio-patelar . Os autores 18 referem ainda que dos doentes com défice sensitivo no pós-operatório , uma percentagem significativa ( 38 % OTO vs 28,6 % ST-G ) apresenta queixas álgicas .
Restauração da Amplitude Articular e da Força Muscular
Parece haver concordância na literatura que a restauração da extensão máxima é essencial para evitar queixas álgicas no pós-operatório . Nesse sentido , deve-se ter desde logo atenção e corrigir qualquer défice na extensão , bem como a presença de sinais inflamatórios , antes de se realizar a ligamentoplastia do LCA , sob risco de aparecimento de défices na amplitude articular no pós-operatório 29 . Diversos autores 12 , 29 , 30 referem que o défice na extensão contribui para a dor anterior do joelho após ligamentoplastia do LCA . No entanto , a influência da perda de flexão nas queixas álgicas já não é unânime . Stapleton 31 e Kartus J . 12 referem que a perda de flexão causa significativamente mais dor que o défice na extensão . Há séries 23 , 30 que indicam que a perda de flexão superior a 10 ° pode estar relacionada com dor anterior do joelho e que o retorno da amplitude articular , incluindo da hiperextensão e da força muscular , são essenciais para reduzir as queixas álgicas após reconstrução do LCA . Para Aglietti et al . 32 , os défices na extensão do joelho são mais comuns na ligamentoplastia com OTO e os défices na flexão e rotação interna , particularmente em mulheres , são mais comuns com a plastia ST-G . Só após ter sido atingida a recuperação da amplitude articular , exercícios de fortalecimento muscular devem ser iniciados 33 .
A colheita de ST-G não afeta a força do quadricípite , mas a sua colheita reduz a força dos Ísquio- -Tibiais ( IT ) por cerca de 12 meses , sendo que a força isométrica dos IT retorna ao nível pré-operatório ao final de 3 meses e a força isocinética aos 12 meses . Observa-se ainda uma redução da força dos IT em 60 % durante a flexão máxima após ligamentoplastia com ST-G . Um ano após ligamentoplastia com OTO há redução da força quadricipital inferior a 80 % em 65 % dos doentes e défices de extensão superiores a 5 .º em 44 % 34 .
Yasuda H . J . et al . 34 descrevem que as queixas álgicas , após ligamentoplastia com ST-G do joelho contra-lateral , estavam ausentes aos 3 meses de pós-operatório . Já Rubinstein et al . 35 referem que a morbilidade da zona dadora após ligamentoplastia do LCA com tendão patelar contralateral era negligenciável . Tal facto , segundo o autor , deve-se a menor perda da força muscular e do grau de flexão / extensão no pós-operatório , uma vez que o enxerto para plastia pertence total / parcialmente ao joelho contra-lateral , o que pode permitir a reabilitação e o retorno à atividade mais precoce e com menores défices . Esta linha de pensamento é reforçada pelo trabalho de Adachi N . et al . 36 que referem que a ligamentoplastia do LCA com ST-G leva a maior perda do grau de flexão ativa e força de torção do joelho que a reconstrução apenas com semitendinoso .
Reabilitação
Freeman M . A . 37 , num estudo anatómico e histológico realizado em gatos , chamou à atenção para a necessidade da re-educação proprioceptiva após ligamentoplastia do LCA , apoiado em estudos neurofisiológicos sobre os receptores Golgi , Ruffini e Pacini . Já para Gohil S . 21 , o sucesso da reconstrução do LCA depende da revascularização do enxerto , devendo o protocolo de reabilitação ser adequado à fase de ligamentização do neo-LCA .
Conclusão
Após a compreensão da anátomo- -fisiometria do LCA e a cada vez mais anatómica orientação , um dos problemas atuais da ligamentoplastia do LCA , para além da laxidez residual , é a “ inevitável ” morbilidade da zona dadora com a utilização de autoenxertos , o que tem levado a inúmeros trabalhos de investigação nessa área , sendo de prever que a engenharia de tecidos nos traga grandes avanços a médio / longo prazo .
Agradecimentos
Ao Prof . Doutor José Carlos Noronha pelas fotografias cedidas para a iconografia deste artigo .
( Continua na página 28 )
Revista de Medicina Desportiva informa Janeiro 2012 · 15
longitudinal médio-patelar. Os autores18 referem ainda que dos doentes com défice sensitivo no pós-operatório, uma percentagem significativa (38% OTO vs 28,6% ST-G) apresenta queixas álgicas. Restauração da Amplitude Articular e da Força Muscular Parece haver concordância na literatura que a restauração da extensão máxima é essencial para evitar queixas álgicas no pós-operatório. Nesse sentido, deve-se ter desde logo atenção e corrigir qualquer défice na extensão, bem como a presença de sinais inflamatórios, antes de se realizar a ligamentoplastia do LCA, sob risco de aparecimento de défices na amplitude articular no pós-operatório29. Diversos autores12, 29, 30 referem que o défice na extensão contribui para a dor anterior do joelho após ligamentoplastia do LCA. No entanto, a influência da perda de flexão nas queixas álgicas já não é unânime. Stapleton31 e Kartus J.12 referem que a perda de flexão causa significativamente mais dor que o défice na extensão. Há séries23, 30 que indicam que a perda de flexão superior a 10° pode estar relacionada com dor anterior do joelho e que o retorno da amplitude articular, incluindo da hiperextensão e da força muscular, são essenciais para reduzir as queixas álgicas após reconstrução do LCA. Para Aglietti et al.32, os défices na extensão do joelho são mais comuns na ligamentoplastia com OTO e os défices na flexão e rotação interna, particularmente em mulheres, são mais comuns com a plastia ST-G. Só após ter sido atingida a recuperação da amplitude articular, exercícios de fortalecimento muscular devem ser iniciados33. A colheita de ST-G não afeta a força do quadricípite, mas a sua colheita reduz a força dos Ísquio-Tibiais (IT) por cerca de 12 meses, sendo que a força isométrica dos IT retorna ao nível pré-operatório ao final de 3 meses e a força isocinética aos 12 meses. Observa-se ainda uma redução da força dos IT em 60% durante a flexão máxima após ligamentoplastia com ST-G. Um ano após ligamentoplastia com OTO há redução da força quadricipital inferior a 80% em 65% dos doentes e défices de extensão superiores a 5.º em 44%34. Yasuda H.J. et al.34 descrevem que as queixas álgicas, após ligamentoplastia com ST-G do joelho contra-lateral, estavam ausentes aos 3 meses de pós-operatório. Já Rubinstein et al.35 referem que a morbilidade da zona dadora após ligamentoplastia do LCA com tendão patelar contralateral era negligenciável. Tal facto, segundo o autor, deve-se a menor perda da força muscular e do grau de flexão/extensão no pós-operatório, uma vez que o enxerto para plastia pertence total/ parcialmente ao joelho contra-lateral, o que pode permitir a reabilitação e o retorno à atividade mais precoce e com menores défices. Esta linha de pensamento é reforçada pelo trabalho de Adachi N. et al. 36 que referem que a ligamentoplastia do LCA com ST-G leva a maior perda do grau de flexão ativa e força de torção do joelho que a reconstrução apenas com semitendinoso. Reabilitação Freeman M.A.37, num estudo anatómico e histológico realizado em gatos, chamou à atenção para a necessidade da re-educação proprioceptiva após ligamentoplastia do LCA, apoiado em estudos neurofisiológicos sobre os receptores Golgi, Ruffini e Pacini. Já para Gohil S.21, o sucesso da reconstrução do LCA depende da revascularização do enxerto, devendo o protocolo de reabilitação ser adequado à fase de ligamentização do neo-LCA. Conclusão Após a compreensão da anátomo-fisiometria do LCA e a cada vez mais anatómica orientação, um dos problemas atuais da ligamentoplastia do LCA, para além da laxidez residual, é a “inevitável” morbilidade da zona dadora com a utilização de autoenxertos, o que tem levado a inúmeros trabalhos de investigação nessa área, sendo de prever que a engenharia de tecidos nos traga grandes avanços a médio/longo prazo. Agradecimentos Ao Prof. Doutor José Carlos Noronha pelas fotografias cedidas para HXۛܘYXH\H\Y˂۝[XHH0Y[H B]\HHYYX[H\ܝ]H[ܛXH[Z\ L0 MB