tussen de anomalie van Ebstein en lithiumgebruik onderzocht. Er werd geen verband gevonden, maar de inschatting hiervan is onbetrouwbaar vanwege het geringe aantal baby’ s met dit syndroom. 4 Er werd ook geen verband gevonden tussen congenitale afwijkingen in het algemeen en lithiumgebruik.
Bespreking De belangrijkste bijwerkingen van lithium zijn bij veel behandelaars goed bekend, de frequentie waarmee deze bijwerkingen optreden waarschijnlijk niet, daarom is deze meta-analyse een interessante poging om het vóórkomen van deze bijwerkingen te analyseren.
Selectie van de studies
De auteurs hebben zo veel mogelijk studies in deze metaanalyse opgenomen. Dit wordt goed geïllustreerd door het eveneens opnemen van Frans- en Duitstalige literatuur. De meeste gegevens zijn afkomstig van cohortstudies en case-control studies; de auteurs stellen terecht dat voor het regis treren van bijwerkingen, die pas optreden na langdurig lithiumgebruik, observationeel onderzoek vaak meer informatie oplevert dan dubbelblind gerandomiseerd onderzoek. Voor het doel van deze meta-analyse is deze strategie, namelijk het breed opnemen van studies, goed te verdedigen. Omdat het niet erg gebruikelijk is om cohortstudies en case-control studies in een meta-analyse op te nemen, had dit wel wat uitgebreider beargumenteerd mogen worden. 5 In deze meta-analyse werden geen ongepubliceerde data opgenomen; zoals de auteurs zelf al stellen, is er een kans op publicatiebias.
Commentaar bij de discussie De auteurs twijfelen aan het verband tussen langdurig lithium gebruik en het optreden van een nefropathie die kan leiden tot nierinsufficiëntie. Zij wijzen op de rol van twee‘ confounders’, namelijk diabetes mellitus en cardiovasculaire ziekten, die vaker voorkomen bij patiënten met een bipolaire stoornis en die ook tot nierinsufficiëntie kunnen leiden. Mede daardoor is de bewijskracht voor de relatie tussen langdurig lithiumgebruik en nierinsufficiëntie mager. Duidelijk is in elk geval dat lithium een negatieve invloed heeft op het concentrerend vermogen van de nier. Een bijwerking die ook duidelijk vaker voorkomt bij lithiumgebruikers is hypothyreoïdie, ongeveer zesmaal zo vaak als bij controles. De auteurs betwijfelen of patiënten met een subklinische hypothyreoïdie moeten worden behandeld met suppletie met schildklierhormoon. Zoals de auteurs zelf al beschrijven in het artikel, is subklinische hypothyreoïdie geassocieerd met een slechter beloop van de bipolaire stoornis, zoals het vaker voorkomen van een‘ rapid cycling’ patroon. 7 Er is dus een goede reden om subklinische hypothyreoïdie bij lithiumgebruikers wel te behandelen. Een belangrijke aanvulling van dit artikel op bestaande richtlijnen is het advies om regelmatig het serum calcium te bepalen, gelet op het risico van het ontwikkelen van hyperparathyreoïdie, wat op 10-20 % wordt geschat. 8 Gewichtstoename is een relatief vaak voorkomende bijwerking van lithium en ook vaak een reden voor patiënten die lithium gebruiken, om lithium te staken. Er zijn verschillende mechanismen die de relatie tussen lithiumgebruik en gewichtstoename kunnen verklaren: lithium heeft op insuline lijkende eigenschappen, het stimuleert de intra cellulaire glucoseopname, het leidt tot een toegenomen dorst, het zou direct het hongercentrum in de hypothalamus stimuleren en het kan leiden tot hypothyreoïdie. Het risico op congenitale afwijkingen bij blootstelling aan lithium is niet significant, maar een significant verhoogd risico is niet uitgesloten voor de anomalie van Ebstein. Wellicht is die kans toch verhoogd; aangeraden wordt om dit risico te bespreken met vrouwen, die lithium gebruiken en zwanger willen worden. Daarbij moet worden aangetekend dat het absolute risico op de afwijking, hoewel wellicht verhoogd, nog steeds klein is.
Ten slotte De auteurs hebben de volgende aanbevelingen: 1 voor de start van lithium de belangrijkste bijwerkingen met de patiënt bespreken; 2 voor de start van lithium, naast de nierfunctie en de schildklierfunctie, ook het serumcalcium bepalen; 3 vrouwen in de fertiele leeftijd informeren over het mogelijk verhoogde risico op de anomalie van Ebstein; 4 tijdens de lithiumbehandeling regelmatig nierfunctie, schildklierfunctie en bijschildklierfunctie controleren; 5 tijdens lithiumgebruik bij stemmingsverandering alle labcontroles verrichten.
Concluderend is het een zinvolle meta-analyse, met als voornaamste beperking de kwaliteit van een groot deel van de geïncludeerde studies. De auteurs zijn, mijns inziens ten onrechte, voorzichtig in hun advies om bij subklinische hypothyreoïdie suppletie met schildklierhormoon toe te passen. Voor de behandelend psychiater is het nuttig te weten dat hyperparathyreoïdie relatief vaak voorkomt en dat men daarom, naast de andere controles, ook het serum
Psyfar | juni 2013 | nummer 2 65