PLAN DE CONVIVENCIA PLAN DE CONVIVENCIA JUAN XXIII | Page 68

ANEXO I
Comunicación de un conflicto grave con violencia
Centro:
Breve descripción de los hechos:
Localidad:
Persona que comunica el caso: 1
Fecha:
Alumno
Familia
Profesor
Otro (especificar):………………………………….
PAS
Anónimo
Tipo de posible violencia detectada
Violencia física
Violencia verbal
Violencia psicológica
Violencia social
Deterioro de las pertenencias de la víctima
Destrucción de las pertenencias de la víctima
Hurto o robo de las pertenencias de la víctima
Otro (especificar):……………………………………………………………………………………………………………………………………
Acoso
Datos de identificación de la víctima
Datos de identificación del agresor o responsable de los hechos
Datos de identificación de los testigos
Observaciones y otros datos de interés
Información comunicada a Director, Jefe de Estudios, Secretario (especifíquese lo que proceda) .……………………...…………………
Fdo.: ………………………………………………………………………………..
1
Máxima confidencialidad
68
Fecha: ……………………………………………….