Nöroloji Hastasında Sıvı, Elektrolit ve Beslenme Durumunun Değerlendirmesi ve Bakımı
İzotonik sıvı, plazma ile aynı yoğunluğa sahiptir;
bu nedenle, 1 litre izotonik sıvı intravenöz yolla verilirse, tamamı hücre dışı sıvı bölmesinde kalır. Litrenin
dörtte üçü (750 ml) hücreler arası (interstisyel) boşluğa dağılır (hücre dışı sıvı bölmesinin yaklaşık olarak
dörtte üçünü meydana getirdiği için) ve geriye kalan
dörtte birlik kısım (250 ml) damar içi boşlukta kalır.
Hipotonik sıvı, vücut sıvılarından daha düşük
yoğunluğa sahiptir ve kapladıkları hacim ile orantılı
olarak tüm sıvı boşluklarına dağılır. Örneğin, 1 litre
%5 dekstroz veya %0,45 sodyum klorür (hipotonik)
verilmişse, litrenin yaklaşık üçte ikisi hücre içi boşluğa
dağılır (vücut sıvısının üçte ikisi bu boşlukta bulunduğundan). Litrenin geriye kalan üçte birlik kısmının
(333 ml) sadece yaklaşık 80 ml’si, toplam hücre dışı sıvı
boşluğunun yaklaşık dörtte birine meydana getiren
damar içi boşlukta kalır (bkz. Tablo 16.1). Hipotonik
sıvılar hücre içi hacmin düzenlenmesinde kullanılırlar
ve hipovolemi hastaları için uygun değildir.
Daha yüksek bir yoğunluğa sahip olan hipertonik
sıvılar damar içi boşlukta kalarak, plazma ozmolalitesini artırır ve ozmotik dengeyi değiştirir. Sıvı, ozmoz
yoluyla doku içi ve hücre içi boşluklardan damar içi
boşluğa geçer. Yüksek KİB (Kafa içi basınç)ın yönetilmesinde hipertonik sıvıların kullanımı Bölüm 7’de
açıklanmaktadır.
Kolloidler (örn. nişastalar, dekstranlar, jelatinler)
damar içi boşlukta kalır. Damar içi boşluğu kolaylıkla
terk etmeyen büyük moleküller içerdiklerinden, hacmin geri kazandırılmasında yararlıdırlar.
Belirgin hipoglisemi yoksa glikoz içeren intravenöz
sıvıların kullanımından kaçınılmalıdır (Bruder and
Gouvitsos, 2000). Bu durumda bile glikoz verilirken
dikkatli olunmalıdır. Glikoz verilmesinin sekonder
beyin yaralanmasına neden olduğuna inanılsa da, bu
mekanizma henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Bölüm
7’de açıklandığı gibi, dekstroz solüsyonları (%5 veya
<%5 içerenler) hipotoniktir ve plazma ozmolaritesini
düşürür; bu durum, suyun ozmoz yoluyla kan-beyin
bariyerini geçmesine ve serebral ödeme neden olur.
NÖROLOJİ HASTASINDA YAYGIN
HİPONATREMİ NEDENLERİNİN
YÖNETİLMESİ
Nöroloji hastasında hiponatremi en yaygın elektrolit bozukluğudur. Hafif hiponatremi 135 mmol/l’den
düşük, fakat 125 mmol/l’den yüksek serum sodyum
olarak sınıflandırılır; şiddetli hiponatremi ise 125
mmol/l’den düşük serum sodyum olarak tanımlanır.
Orta şiddette hiponatremi hastaları semptomatik olmayabilir. Hiponatreminin sonucu olarak ozmotik
257
basınç azalır ve sıvı ozmoz yoluyla doku içi ve hücre
içi boşluklara geçer. Bu şiddetli olduğunda ozmotik
serebral ödeme yol açabilir.
Sodyum, sinir sisteminde, özellikle de aksiyon potansiyellerinin ilerlemesinde önemli bir role sahiptir
(bkz. Bölüm 1). Hiponatremi sersemlik, halsizlik, sarsıntı ve sebebe bağlı olarak hiper/hipovolemi yaratabilir. Serum sodyum seviyeleri 120 mmol/l’nin altına
düştüğünde nöbet ve koma gelişme olasılığı artar ancak, azalma hızı belirgindir ve bu durumda hızlı bir
düşüş olasıdır (Coenraad et al., 2001).
Orta şiddette hiponatremi çok terlemeden (diyaforez), hipotonik intravenöz sıvıların fazla verilmesi, ishal
ve kusma ve diüretiklerin kullanılmasından kaynaklanabilir. İntrakraniyal (kafa içi) bozukluklar görülen
hastalarda hiponatreminin temel nedenleri uygunsuz
ADH sendromu ve serebral tuz kaybı sendromudur.
ADH’ın uygunsuz salgılanması sendromu
(SIADH - Syndrome of Inappropriate ADH
secretion)
ADH’ın uygunsuz salgılanması sendromu, hipoozmolarite olmasına karşın, başka bir anlatımla düşen
plazma ozmolaritesine tepki olarak ADH seviyeleri
düşmediğinde, hipotalamusun sürekli yüksek seviyede ADH açığa çıkarması ile belirgin bir bozukluktur.
ADH’nin anormal şekilde yüksek olması suyun tutulmasına ve sodyumun seyrelmesine (seyrelme kaynaklı
hiponatremi) neden olur. Kafa yaralanması, ensefalit,
anevrizma kaynaklı yırtık ADH’ın uygunsuz salgılanması sendromuna yol açabilir (Zafonte and Mann,
1997); ayrıca Guillain-Barre sendromunda da görülebilir. Karbamazepin ve haloperidol gibi ilaçlar ile
akciğer tümörleri nörolojik olmayan nedenlerdendir
(Terpstra and Terpstra, 2000).
Hasta davranış değişikliklerine ve uyuşukluğa kadar
ilerleyebilen yorgunluk, halsizlik ve baş dönmesi görülebilir. Aşağıdaki bulguların olması teşhisi doğrular:
• Plazma ozmolaritesinin düşmesi <280 mOsmol/l
• Hiponatremi (serum sodyum <130 mmol/l)
• İdrar ozmolaritesinin artması (>500 mOsmol/l)
• Hiponatremi olduğunda natriürez (ürede fazla miktarda sodyum) (>20mmol/l) (Coenraad et al., 2001)
Üriner sistem kan hacmini düşürmek için, ADH’ın
uygunsuz salgılanması sendromunun ileri safhalarında idrardan bir miktar sodyumu atmaya devam eder
(Berkenbosch et al., 2002). Hastalar, hipervolemik
olma olasılığına karşın, ADH’ın uygunsuz salgılanması sendromunda nadiren ödemlidir. Bunun nedeni,