TABLO 17-1
KAS İSKELET SİSTEMİ YAKINMASI OLAN HASTALARIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Amaçlar
Doğru teşhis
Tedavinin zamanında başlanması
Gereksiz tanısal testlerden kaçınılması
Yaklaşım
Yakınmanın anatomik lokalizasyonu (artiküler veya
non-artiküler)
Patolojik sürecin tipinin belirlenmesi (inflamatuvar veya
non-inflamatuvar)
Tutulumun derecesinin belirlenmesi (monoartiküler,
poliartiküler, fokal, yaygın)
Kronolojinin belirlenmesi (akut veya kronik)
En sık rastlanan bozuklukların öncelikle
değerlendirilmesi
Ayırıcı tanının düzenlenmesi
Kas iskelet sistemi değerlendirmesinde, muayene eden
kişi altta yatan patolojik sürecin inflamatuvar ya da
non-inflamatuvar olduğuna karar vermelidir. İnflamatuvar bozukluklar enfeksiyöz (Neisseria gonorrhoeae,
Artiküler ve Muskuloskeletal Bozukluklara Yaklaşım
İNFLAMATUVAR VE NON-İNFLAMATUVAR
BOZUKLUKLAR
211
BÖLÜM 17
rekmektedir. Artiküler yapıları, sinovyum, artiküler
kıkırdak, intrartiküler ligamanlar, eklem kapsülü, ve
jukstaartiküler kemik oluşturur. Non-artiküler yapılar
(periartiküler) yani destek sağlayan ligamanlar, tendon, bursa, kas ve fasya, kemik, sinir ve deri bu patolojik sürecin bir parçası olabilirler. Kas iskelet sistemi
yakınmaları sıklıkla eklem kaynaklı olsa da, nonartiküler yapılar daha sıklıkla altta yatan nedeni oluşturabilir. Bu potansiyel ağrı kaynaklarının birbirinden
ayırt edilmesi, tecrübesiz bir değerlendirici açısından
çelişkili olabilir. Ekleme ait bozukluklar, derin ve
yaygın ağrı, aktif ve pasif hareketle eklem hareketini
kısıtlayacak düzeyde ağrı, şişme (sinovial proliferasyon, efüzyon veya kemik genişleme nedeniyle olabilir), krepitasyon, instabilite, kilitlenme veya deformite
ile karakterize olabilir. Aksine, non-artiküler yapılar,
aktif hareketle ağrılı olup, pasif (veya asistif) eklem
hareketi ile ağrılı olmamakta ve komşu artiküler yapıların fokal palpasyonu ile hassasiyet göstermektedir
ayrıca; fizik muayenede eklem kapsülünün dışındaki
yapılar bulgu vermektedir. İlaveten, non-artiküler
bozukluklar nadiren şişlik, krepitasyon, instabilite ve
deformiteye yol açar.
Myobacterium tuberculosis), kristale bağlı (gut, psödogut), immün sistemle ilişkili (romatiod artrit(RA),
sistemik lupus eritematozus (SLE), reaktif (romatizmal
ateş, Reiter hastalığı) veya idiopatik olabilir. İnflamatuvar bozukluklar, inflamasyonun dört kardinal bulgusu
(eritem, ısı artışı, şişlik ve ağrı), sistemik semptomlar
(yorgunluk, ateş, döküntü, kilo kaybı) veya inflamasyonun laboratuvar bulguları(yüksek sedimentasyon hızı
(ESH), C-reaktif protein(CRP), trombositoz, kronik
hastalık anemisi veya hipoalbuminemi) ile karakterize
olabilir. Eklemlerde sertlik sıklıkla kronik kas iskelet sistemi bozukluklarına eşlik eder. Ancak sertliğin şiddeti
ve süresi tanı açısından önemli olabilir. Sabah sertliği
inflamatuvar hastalıklarla ilişkili olabilir (RA veya polimyaljia romatika gibi); ve istirahatle artabilir, şiddetli
olup saatler sürebilir ve aktivite ve anti-inflamatuvar
ilaçlarla düzelebilir. Aksine, intermitan sertlik ise (jel
fenomeni olarak da bilinir), non-inflamatuvar durumlarla ilişkilidir (osteoartrit (OA) gibi), kısa istirahat
süreleriyle artabilir, genellikle 6o dakikadan az sürer,
aktivite ile artar. Yorgunluk, inflamasyona eşlik edebilir
(RA ve polimyaljia rheumatikada olduğu gibi), ancak
fibromiyalji, anemi, kalp yetmezliği, endokrinopati,
beslenme bozukluğu, uyku bozukluğu veya depresyonda da olabilir. Non-inflamatuvar bozukluklar, travma
(rotator kaf yırtığı), aşırı kullanım (bursit, tendinit),
dejenerasyon veya yetersiz onarım (OA), neoplazm
(pigmente villonodüler sinovit) veya aşırı ağrılı (fibromiyalji) olan durumlar şeklinde ortaya çıkabilir. Noninflamatuvar bozukluklar; şişlik, ısı artışı, inflamatuvar
ya da sistemik bulgular olmaksızın sadece ağrı ile; sabah sertliği olmadan ve gün içinde görülen jel fenomeni ile ve ayrıca normal yaşta görülebilir; laboratuvar
bulguları negatif olabilir.
Altta yatan patolojinin doğası ve şikayetin yeri muayene eden kişinin tanısal seçenekleri daraltmasına
imkan verebilir ve böylece tanının hızlı konulmasını
ve uygun tedavi seçeneğinin belirlenmesini ve hastanın
devamlı takip edilebilmesini sağlayabilir. Şekil 17-1’de
kas iskelet sistemi yakınması olan hastalara yaklaşım
görülmektedir.
Ayırıcı tanını şekillendirilmesinde, muayene eden
kişi kas iskelet sistemi yakınmalarının en sık görülen
sebepleri hakkında fikir sahibi olmalıdır (Şekil 17-2).
Bu nedenle, genel populasyonda bu hastalıkların prevalansının bilinmesi tanının erken konmasına yardımcı olur. Travma, fraktür ve fibromiyalji bu tablonun en
sık nedenleri olup, ilk muayenede göz önünde bulundurulmalıdır. Bu hastalıkların sıklığına en iyi şekilde
hastaların yaşlarının gruplandırılması ile karar verilebilir. 60 yaş altı hasta grubunda tekrarlayan kullanım
strain, gut (sadece erkeklerde), RA, spondiloartrit,
infeksiyöz artrit sıklıkla görülürken, 60 yaş üstü hasta grubu sıklıkla OA, kristal artropati (gut, psödogut),