Modulo 3 – Scheda anamnestica
Alunno
Luogo di nascita
Data di nascita Nazionalità Residenza
a.s. Classe
Scuola Segnalato disagio?
Scuola attuale
Scolarità precedente
Nucleo familiare
Padre
Madre
Fratello/sorella
Fratello/sorella
Fratello/sorella
Fratello/sorella
Fratello/sorella
Fratello/sorella
Altri conviventi
(……………………)
Altri conviventi
(……………………)
Nome
Età
Decorrenza
Titolo di studio
Accordi sul minore
Professione
Conflittualità
Separazione genitori
Provvedimenti del
Tribunale dei Minorenni
Altri dati rilevanti relativi
alla storia e alla
situazione dell'alunno
Tipologia e livello di
disagio/svantaggio
rilevato
Adozione
Apprendimento
Comportamentale
Emotivo
Relazionale
Motivazionale
Socioeconomico
Interculturale
Linguistico
...
117
Affido Collocamento in
casa-famiglia Altro
Lieve Medio Grave