Mi primera publicacion Compendio SINESSS 2019 FINAL NUEVO | Seite 123

CO M P E N D I O 2 0 19
FO R MATO N° 1
CUOTA EXTRAORDINARIO DE RETIRO O FALLECIMIENTO Y/O CUOTA DE
APOYO ECONÓMICO EXTRAORDINARIO (CAEE)
DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIO
YO ........................................................................................... afiliado/a al SINDICATO
NACIONAL DE ENFERMERAS DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD (SINESSS),
Base ......................................... identificada con DNI .................................................
domiciliada en ...............................................................................................................
declaro bajo juramento como mis beneficiarios a las siguientes personas:
N°
APELLIDOS y NOMBRES
DNI
PARENTESCO
PORCENTAJE
Por lo que autorizo que en el caso de mis beneficiarios menores de edad ,
el porcentaje asignado le sea entregado a la persona que ostenta la patria
potestad.
Suscribo la presente declaracion jurada en señal de conformidad
legalizando mi firma para tal fin.
Lima,............. de ................................... del ...............

FIRMA DEL TITULAR
HUELLA DIGITAL
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