Dyskusja o władzy
Zamiast uczyć studentów, jak znosić złe traktowanie podczas stażu, edukacja powinna kłaść nacisk na to, jak odpowiedzialnie korzystać z władzy nierozerwalnie związanej z zawodem lekarza. Z czasem większość adeptów medycyny zaczyna akceptować status quo – częściowo w wyniku adaptacji, ale przede wszystkim dlatego, że awans w hierarchii wiąże się
z coraz większymi przywilejami. Ponieważ podprogowy przekaz edukacyjny uczy studentów milczenia, lekarze niezwykle rzadko spotykają się z krytyką.
Jednym ze sposobów przełamanie tego mechanizmu jest umożliwienie studentom rzetelnej oceny wykładowców i opiekunów. Rozwiązanie to spełniałoby dwie funkcje: stworzyłoby system kontroli nadużyć oraz pozwalałoby premiować pozytywne wzorce postępowania.
Kolejnym istotnym czynnikiem w procesie przywracania równowagi sił jest sam model oceniania postępów w nauce. W porównaniu z systemem binarnym (zaliczył/nie zaliczył), tradycyjna skala ocen nasila rywalizację i lęk, zamiast promować współpracę. Studenci wprost wskazywali oceny jako jeden
z głównych powodów skłaniających ich do kompromisów etycznych. Rezygnacja ze stopni na rzecz zaliczeń mogłaby pomóc im obniżyć lęk przed oceną i dać większą pewność w obronie własnych przekonań moralnych. W tym systemie niezaliczenie musiałoby być środkiem nadzwyczajnym, stosowanym wyłącznie w przypadkach bezspornych naruszeń. Chroniłoby to studentów przed subiektywnym karaniem niskimi ocenami za to, że nie chcą „naśladować nieprofesjonalnego zachowania swoich nauczycieli”.
Trzecie z proponowanych rozwiązań zostało zastosowane przez Wydział Medyczny Uniwersytetu Yale (Yale School of Medicine) niemal dwie dekady temu. Podczas corocznego dnia poświęconego dynamice wpływów (tzw. „Power Day”) studenci medycyny „definiują i analizują strukturę zależności w hierarchii medycznej oraz
w podprogowym przekazie edukacyjnym, korzystając z literatury, spotkań
z zaproszonymi prelegentami oraz pracy
w małych grupach”. Dzięki temu na wybranych oddziałach zainicjowano cykliczne spotkania pod nazwą „Power Hours”, służące wspólnej debacie personelu
i studentów nad strukturą zależności w ich zespołach. Zamiast jedynie teoretyzować, lekarze (czyli osoby piastujące eksponowane stanowiska) stają przed koniecznością skonfrontowania się z własną pozycją
w hierarchii oraz uświadomienia sobie konsekwencji ich codziennych decyzji. Choć trudno jednoznacznie stwierdzić, czy spotkania te przełożyły się na trwałe reformy, jednak ich zasadniczym celem pozostaje uzdrowienie kultury kształcenia przyszłych kadr medycznych.
Etycznie uzasadnione nieposłuszeństwo
Chcąc kształcić lekarzy, którzy przedkładają altruizm, integralność i odpowiedzialność nad hierarchiczne struktury władzy, musimy przestać utożsamiać konformizm
z profesjonalizmem.
Historia medycyny, ze szczególnym uwzględnieniem procesów prowadzących do bezkrytycznej uległości oraz zaniku wrażliwości etycznej, powinna zostać na stałe wpisana w program kształcenia na wszystkich wydziałach lekarskich. Cennym uzupełnieniem programu studiów byłyby założenia pedagogiki krytycznej, nakierowane na budzenie świadomości
i krytycznego myślenia.
Ponadto należy zachęcać studentów do poddawania instytucji merytorycznej ocenie oraz do systematycznej refleksji nad własną odpowiedzialnością moralną. W sytuacjach, gdy decydują się oni na nieposłuszeństwo, by pozostać wiernymi swoim standardom etycznym, powinni spotykać się z uznaniem, a nie z represjami.
W ostatnich latach wielokrotnie wzywano lekarzy do zabierania głosu przeciwko niesprawiedliwości społecznej i nieetycznym strategiom systemowym. Ale jak studenci mają stać się lekarzami zdolnymi sprostać tym wymaganiom, skoro uczy się ich posłuszeństwa, kompromisów moralnych
i bezkrytycznego wykonywania poleceń? Krytyczna analiza oraz otwarta dyskusja nad hierarchią władzy, którą utrwala podprogowy przekaz edukacyjny, są palącą koniecznością. Jedynie to pozwoli przyszłym lekarzom zachować wrażliwość moralną oraz odwagę niezbędną, by w razie potrzeby zdobyć się na uzasadniony etycznie opór.
=====
Sarah van der Lely – stypendystka programu FASPE Medical Fellow w 2019 roku. Obecnie odbywa rezydenturę z pediatrii w centrum medycznym Uniwersytetu Amsterdamskiego (Amsterdam University Medical Center).
Bibliografia:
Angoff, N.R. (2016). Power Day: Addressing the Use and Abuse of Power in Medical Training. Bioethical Inquiry, 13:203–213.
Barondess, J.A. (1998). Care of the medical ethos: Reflections on Social Darwinism, Racial Hygiene, and the Holocaust. Annals of Internal Medicine, 129: 891-898.
Brainard, A.H. (2005). Learning Professionalism: A View from the Trenches. Academic Medicine. 82(11):1010-1014.
Cassell, E.J. (2005). Consent or Obedience? Power and Authority in Medicine, New England Journal of Medicine, 352;4, 328-330.
Christakis, D.A. (1993). Ethics in a short white coat: the ethical dilemmas that medical students confront.Academic Medicine, 68:249-254.
Chung, M.P. (2018). Exploring medical students' barriers to reporting mistreatment during clerkships: a qualitative study. Medical Education Online, 23(1):1478170.
Cook A.F. (2014). The prevalence of medical student mistreatment and its association with burnout. Academic Medicine, 89(5):749-54.
Crandall SJ, Volk RJ, Loemker V. Medical students’ attitudes toward providing care for the underserved: are we training socially responsible physicians? JAMA. 1993;269:2519-2523.
Dans, P.E. (1996). Self-reported cheating by students at one medical school. Academic Medicine. 71(1): S70–2.
Dyrbye, L.N. (2005). Medical Student Distress: Causes, Consequences, and Proposed Solutions, Mayo Clinic Proceedings, 80 (12), 1613-1622.
Elnicki D.M. (2002). Medical students’ perspectives on and responses to abuse during the internal medicine clerkship. Teaching and Learning Medicine, 14:92-97.
Eric Topol. “Why doctors should organize” in The New Yorker (New York, August 5, 2019).
Feudtner C (1994). Do clinical clerks suffer ethical erosion? Students’ perceptions of their ethical environment and personal development. Academic medicine, 69:670-679.
Frase-Blunt, M. (2007). Rude medicine. New Physician, 56:12–18.
Fried, J.M. (2012). Eradicating medical student mistreatment: a longitudinal study of one institution's efforts. Academic Medicine, 87(9):1191-8.
Gaufberg, E.H. (2010). The hidden curriculum: What can we learn from third-year medical student narrative reflections? Academic Medicine 85(11): 1709–1716.
Harnett Sheehan, K. (1990). A Pilot Study of Medical Student 'Abuse': Student Perceptions of Mistreatment and Misconduct in Medical School. JAMA, 263(4):533-537.
Hojat, M. (2004). An empirical study of decline in empathy in medical school. Medical Education, 38:934-941.
Hundert E.M. (1996). Characteristics of the informal curriculum and trainees’ ethical choices. Academic Medicine, 71:624-642.
Irving L. Janis. Groupthink: A Psychological study of Foreign-Policy Decisions and Fiascos (Boston: Houghton Mifflin, 1972).
Kassebaum, D.G. (1998). On the culture of student abuse in medical school. Academic Medicine, 73:1149–1158.
Kater M.H. (1979). Hitlerjugend und Schule im Dritten Reich. Historische Zeitschrift, 228: 609-10.
Lifton, The Nazi Doctors [13].
Metzl, J.M. (2014). Structural competency: Theorizing a new medical engagement with stigma and inequality. Social Science and Medicine, 103: 126–133.
Milgram, S. (1963). Behavioral Study of obedience. The Journal of Abnormal and Social Psychology, 67(4), 371-378.
Notes
Otto Rank, The double: A Psychoanalytic Study (Chaper Hill: University of North Carolina Press, 1971 [1925]).
Paulo Freire, Pedagogy of the Oppressed (New York: Continuum, 1968).
Rennie, S.C. (2003). Differences in medical students’ attitudes to academic misconduct and reported behavior across the years—a questionnaire study. Journal of Medical Ethics, 29:97-102.
Robert Jay Lifton, The Nazi Doctors (New York: Basic Books, 2017 [1986]), Preface to the 2017 edition., vii.
Robins, L.S. (1995). The effect of pass/fail grading and weekly quizzes on first-year students’ performances and satisfaction. Academic Medicine, 70:327-329.
Robins, L.S. (2002). Using the American Board of Internal Medicine’s “Elements of Professionalism” for undergraduate ethics education. Academic Medicine, 77(6): 523–531.
Rudolph Höss quoted by Karl Buchheim, “Command and Compliance” in Helmut Krausnick et al. Anatomy of the SS State, (New York: Walker, 1968 [1965]) Page 374.
Shrank, W.H. (2004). Fostering professionalism in medical education: a call for improved assessment and meaningful incentives. Journal of General Internal Medicine, 19:887–892.
Talbot, S.G. (2018). “Physicians aren’t ‘burning out.’ They’re suffering from moral injury” in Stat (2018).
Tsevat, R.K., (2015). Bringing home the health humanities: Narrative humility, structural competency, and engaged pedagogy. Academic Medicine, 9(11): 1462–1465.
Weber, D.O. (2004). Poll results: doctors’ disruptive behavior disturbs physician leaders. Physician Executive, 30:6–14.
Woloschuk, W. (2004). Attitude change during medical school: a cohort study. Medical Education, 38:522-534.
17