Manual de Ejercicio Profesional Médico Edición 2020 | 页面 168

Capítulo III De la regulación atingente al trabajo médico
en custodia en la dirección del establecimiento
por 1 año. Se desprende de este articulado que
la Ley dispone la obligación de los médicos
de realizar el informe de lesiones, documento
médico legal, sobre el cual puede el médico ser
requerido como testigo experto en el evento
que se realice el juicio oral, debiendo dar
testimonio de lo que registró en su informe.
Registro de la información en el caso de lesiones:
en la atención de un paciente lesionado en el
Servicio de Urgencia se debe siempre llenar
el Dato de Atención de Urgencias, además
del informe de lesiones que será remitido a la
policía o Fiscalía.
INFORME DE LESIONES
1. Debe consignar la identificación de la
persona lesionada y de acompañantes si los
hubiera, fecha, hora y lugar de la constatación
de lesiones, identificación del profesional que
realiza el examen.
2. Relato: Junto con la anamnesis clínica, en
relación a las lesiones se debe preguntar por
las circunstancias en que se produjeron, lugar,
tiempo, objeto y mecanismo de producción
de éstas. En el contexto médico legal es
posible que el relato no dé cuenta de toda la
información requerida para ocultar o falsear el
contexto. En este caso se recomienda escribir
textual, entre comillas el relato para su posterior
validación. Al profesional médico le corresponde
solicitar un relato abreviado que le sirva para
contrastarlo con las lesiones existentes, no le
corresponde emitir juicios u opiniones respecto
a la información obtenida.
3. Descripción de la lesión: consignar
los siguientes elementos: tipo de lesión
(diagnóstico de lesión : erosión, herida contusa,
herida contuso-cortante, etc.), número, forma
de lesión (lineal, semilunar, ovalada, estrellada,
irregular, figurada), tamaño y profundidad
(medir una a una o agrupar si son muchas y
similares, utilizar testigo métrico en fotografías),
dirección y sentido (cola de entrada y salida
{ Manual para el Ejercicio Profesional Médico 2020 }
en heridas cortantes), color (escala cromá- tica
en equimosis), bordes cutáneos (anfractuosos
en heridas contusas, regulares en heridas
cortantes), fondo (puentes de tejido).
4. Fijación de lesiones: describir en forma prolija
las lesiones encontradas en el examen físico,
en caso de ser necesario estudio adicional al
examen físico (laboratorio, imágenes) consignar
su solicitud y resultado. Es útil ayudarse de
esquemas del cuerpo humano para marcar las
lesiones, así como fotografías en que aparezcan
los datos del paciente, fecha y puntos de reparo.
El examen de las lesiones debe seguir un orden
de cefálico a caudal, ubicando cada lesión
en la región anató- mica correspondiente y
describiendo sus características, de manera
que al leer el informe se pueda dibujar la
lesión original.
Ubicación topográfica: identificar segmento
corporal, lado, superficie anterior o posterior,
precisar con 2 pun- tos de referencia del lado
de la lesión: distancia en cm desde la lesión a
línea media anterior o posterior y distancia en
cm hasta reparo óseo.
Además consignar si la lesión presenta
hemorragia, infección, cicatrización, elementos
agregados como tierra, pasto, vidrio y relación
espacial y según mecanismo causal con otras
lesiones y si son contemporáneas o no.
5. En relación a los hallazgos encontrados, si
hubiese que realizar exámenes o recolectar
evidencia, debe realizarse el procedimiento
según estándares de toma de muestra , rotulado
y llene de la cadena de custodia.
6. Diagnóstico de la lesión: De acuerdo a
las características de la lesión corresponde
catalogarla según la nomenclatura revisada, el
tipo de lesión (ej: herida contusa) responde a
un mecanismo de acción que debe contrastarse
con lo expuesto en el relato del paciente o
sus acompañantes. Asimismo deberá informar
si la lesión descrita es o no compatible con el
mecanismo expuesto por el paciente.
pág. | 168