1. Prontuário Físico
É um arquivo em papel, que contém todas as informações relacionadas ao paciente. Sendo considerado um documento de assistência à saúde, deve ser gerado um arquivo para cada paciente, com o registro de todas as ações realizadas durante a estada do paciente no ambiente de assistência à saúde.
2. Prontuário Eletrônico
É um sistema padronizado e digital, que documenta todas as informações relacionadas às tomadas de decisões durante a assistência do paciente. Ele pode ser acessado remotamente por todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente, facilitando e agilizando a tomada de decisão dos cuidados de saúde.
Seja sob a forma física ou eletrônica, no prontuário do paciente, necessariamente, precisa constar informações padronizadas, a fim de estabelecer uma comunicação assertiva e efetiva durante o cuidado do paciente:
• Ficha de identificação do paciente;
• Termos de consentimento;
• Autorização de Internação Hospitalar;
• Ficha de atendimento ambulatorial / urgência / emergência;
• Prescrição médica;
• Evolução do estado de saúde e recuperação do paciente( para todos profissionais de saúde);
• Ficha de ocorrências e registro da anamnese do paciente;
• Resultados de exames laboratoriais;
• Registro diário dos procedimentos e ações realizadas durante o cuidado ao paciente.
Vamos Praticar
Prontuário e Protocolo
1. É um arquivo em papel, que contém todas as informações relacionadas ao paciente. Sendo considerado um documento de assistência à saúde, deve ser gerado um arquivo para cada paciente, com o registro de todas as ações realizadas durante a estada do paciente no ambiente de assistência à saúde. Refere-se a:
() Prontuário físico() Prontuário eletrônico
2. É um sistema padronizado e digital, que documenta todas as informações relacionadas às tomadas de decisões durante a assistência do paciente. Ele pode ser acessado remotamente por todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente, facilitando e agilizando a tomada de decisão dos cuidados de saúde. Refere-se a:
() Prontuário físico() Prontuário eletrônico
3. Os documentos institucionais que garantem a padronização das ações de profissionais da saúde frente aos cuidados ao paciente. Descrevem procedimentos e métodos de comunicação com o intuito de minimizar os erros e as ocorrências de eventos adversos decorrentes da falha de um procedimento.
() Prontuário físico() Prontuário eletrônico() Protocolo de assistência
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