IZEEDOR Les formalités pour voyage scolaire à l’étranger | Page 4

AUTORISATION DE SORTIE DU TERRITOIRE ( AST ) D ’ UN MINEUR NON ACCOMPAGNÉ PAR UN TITULAIRE DE L ’ AUTORITÉ PARENTALE

N ° 15646 * 01

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1 . PERSONNE MINEURE AUTORISÉE À SORTIR DU TERRITOIRE FRANÇAIS

Nom ( figurant sur l ’ acte de naissance ) : ........................................................................................................................................................................................................ Prénom ( s ) : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Né ( e ) le : à ( lieu de naissance ) : ................................................................................................................................................ Pays de naissance : ............................................................................................................................................................................................................................................................................

2 . TITULAIRE DE L ’ AUTORITÉ PARENTALE , SIGNATAIRE DE L ’ AUTORISATION

Nom ( figurant sur l ’ acte de naissance ) : ........................................................................................................................................................................................................ Nom d ’ usage ( ex . nom d ’ épouse / d ’ époux ) : ....................................................................................................................................................................................................................... Prénom ( s ) : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Né ( e ) le : à ( lieu de naissance ) : ................................................................................................................................................ Pays de naissance : ......................................................................................... Nationalité : ................................................................................................................................. Qualité au titre de laquelle la personne exerce l ’ autorité parentale ( cocher la case ) :

❏ Père ❏ Mère ❏ Autre ( préciser ) : ..................................................................................................................................................................................

Code postal : Commune : ......................................................................................................................................................................................... Pays : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Téléphone ( recommandé ) : __ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __ Courriel ( recommandé ) : ...........................................................................................................................................................................................................................................................

3 . DURÉE DE L ’ AUTORISATION

La présente autorisation est valable jusqu ’ au : inclus . Elle ne peut excéder un an à compter de la date de sa signature .

Exemple : une autorisation signée le 1 er septembre ne peut excéder le 31 août de l ’ année suivante .

4 . SIGNATURE DU TITULAIRE DE L ’ AUTORITÉ PARENTALE « Je certifie sur l ’ honneur l ’ exactitude des présentes déclarations » ( 1 ) :

DATE : Signature du titulaire de l ’ autorité parentale :

( 1 )

Toute fausse déclaration est passible des peines d ’ emprisonnement et des amendes prévues aux articles 441-6 et 441-7 du Code pénal .

5 . COPIE DU DOCUMENT JUSTIFIANT L ’ IDENTITÉ DU SIGNATAIRE PRÉSENTÉE À L ’ APPUI DE L ’ AUTORISATION ( 1 ) :

Type de document ( cocher la case ) : ❏ Carte nationale d ’ identité ❏ Passeport ❏ Autre ( Préciser : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................) ( 2 )

Délivré ( e ) le : Par ( autorité de délivrance ) : .............................................................................................................................................................................................................................................. ( 1 )

La photocopie du document officiel justifiant de l ’ identité du signataire doit être lisible et comporter les nom , prénoms , date et lieu de naissance , photographie et signature du titulaire , ainsi que dates de délivrance et de validité du document , autorité de délivrance .

( 2 )

Personne de nationalité française : carte nationale d ’ identité ou passeport , en cours de validité ou périmés depuis moins de 5 ans ; Ressortissant de l ’ Union européenne ou d ’ un État partie à l ’ accord sur l ’ Espace Économique Européen ( Islande , Norvège et Liechtenstein ) ou de la Suisse : carte nationale d ’ identité ou passeport , délivrés par l ’ administration compétente de l ’ État dont le titulaire possède la nationalité , ou document de séjour délivré en France ( art . L . 311-1 et s . du CESEDA ), en cours de validité ; Ressortissant d ’ un pays tiers à l ’ Union européenne : passeport délivré par l ’ administration compétente de l ’ État dont le titulaire possède la nationalité ou document de séjour délivré en France ( art . L . 311-1 et s . du CESEDA ) ou titre d ’ identité et de voyage pour réfugié ( e ) ou pour apatride , en cours de validité .

RAPPEL : « La présente autorisation n ’ a pas pour effet de faire échec aux mesures d ’ opposition à la sortie du territoire ( OST ) ou d ’ interdiction de sortie du territoire ( IST ). Si votre enfant fait l ’ objet d ’ une mesure d ’ interdiction de sortie du territoire sans l ’ autorisation des deux parents , il doit justifier de l ’ autorisation prévue à l ’ article 1180-4 du code de procédure civile . »