4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES , DES LUNETTES , DES PROTHÈSES AUDITIVES , DES PROTHÈSES DENTAIRES , ETC … PRÉCISEZ . ___________________________________________________________________________________________________
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L ’ ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ? |
NON |
OCCASIONNELLEMENT |
OUI |
S ’ IL S ’ AGIT DUNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE ? |
NON |
OUI |
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5 - RESPONSABLE DE L ' ENFANT
NOM __________________________________________________ PRÉNOM ___________________________________ ADRESSE ( PENDANT LE SÉJOUR ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
Numéros de téléphone : |
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Mère : domicile : __________________ |
portable : __________________ |
travail : __________________ |
Père : domicile : __________________ portable : __________________ travail : ___________________
NOM ET TÉL . DU MÉDECIN TRAITANT ( FACULTATIF ) ______________________________________________________________
Je soussigné ( e ), _____________________________________________________ responsable légal de l ' enfant , déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre , le cas échéant , toutes mesures ( traitement médical , hospitalisation , intervention chirurgicale ) rendues nécessaires par l ' état de l ' enfant . J ’ autorise également , si nécessaire , le directeur du séjour à faire sortir mon enfant de l ’ hôpital après une hospitalisation .
N ° de sécurité sociale : _______________________________ Date : Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L ' ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L ' ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
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OBSERVATIONS ___________________________________________________________________________________________________
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