IZEEDOR La fiche sanitaire de liaison pour voyage scolaire

MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS cerfa Code de l'Action Sociale et des Familles N° 10008*02 1 – ENFANT NOM : _____________________________ FICHE SANITAIRE DE LIAISON PRÉNOM :__________________________ DATE DE NAISSANCE :_______________ GARÇON   FILLE CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq VACCINS RECOMMANDÉS DATES Hépatite B Rubéole Oreillons Rougeole Coqueluche BCG Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui  non  Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ? RUBÉOLE oui non VARICELLE oui COQUELUCHE oui non non OTITE oui RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ ANGINE oui non ROUGEOLE non oui ALLERGIES : ASTHME oui  non  ALIMENTAIRES oui  non  non oui non SCARLATINE oui non OREILLONS oui non MÉDICAMENTEUSES oui  non  AUTRES ______________________________ PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE .) ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

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