4- RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC … PRÉCISEZ. ___________________________________________________________________________________________________
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L’ ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT? |
NON |
OCCASIONNELLEMENT |
OUI |
S’ IL S’ AGIT DUNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE? |
NON |
OUI |
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5- RESPONSABLE DE L ' ENFANT
NOM __________________________________________________ PRÉNOM ___________________________________ ADRESSE( PENDANT LE SÉJOUR ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
Numéros de téléphone: |
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Mère: domicile: __________________ |
portable: __________________ |
travail: __________________ |
Père: domicile: __________________ portable: __________________ travail: ___________________
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT( FACULTATIF) ______________________________________________________________
Je soussigné( e), _____________________________________________________ responsable légal de l ' enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures( traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l ' état de l ' enfant. J’ autorise également, si nécessaire, le directeur du séjour à faire sortir mon enfant de l’ hôpital après une hospitalisation.
N ° de sécurité sociale: _______________________________ Date: Signature:
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L ' ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L ' ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
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OBSERVATIONS ___________________________________________________________________________________________________
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