HPE Chinese Human albumin handbook - Page 19

人血白蛋白在 ICU 中的使用 : 对象与时机 ?

人血白蛋白是 ICU 中常用药物之一 , 本文进一步探讨其在重症领域的适应症及疗效 。
陈德昌 教授 上海交通大学医学院附属 瑞金医院 , 重症医学科 ; 中华医学会重症医学分会 候任主任委员
刘娇 教授 上海交通大学医学院附属 瑞金医院北院 , 重症医学科
黄焰霞 教授 上海交通大学医学院附属 瑞金医院北院 , 重症医学科
余跃天 教授 上海交通大学医学院附属 仁济医院 , 重症医学科
人血白蛋白作为一种治疗性药物在 ICU 内被得 到越来越多的应用 。 其早期主要用于慢性肝病
患者白蛋白水平的补充 , 而现在更多的是为了维持重
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症患者循环的稳定性
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。 同时 , 它在重症患者的治疗 中也具有重要意义 。 人血白蛋白对脓毒症患者的潜在 临床益处似乎与免疫调节和抗炎作用 、 抗生素转运和 内皮稳定性有关 。 人血白蛋白通过与几种细菌产物结 合而发挥免疫调节作用 , 并且是多种用于治疗重症患 者的药物载体
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尽管人血白蛋白具有广泛的用途 , 仍然存在争议 。 我们如何充分发挥人血白蛋白的效果 ? 哪些患者从人血白 蛋白治疗中受益最大 ? 什么时候应该使用人血白蛋白 ?
对重症患者使用人血白蛋白的一项调查显示 , 只有 5.3 % 的受访者对重症患者优选使用人血白蛋白
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。 我们 将在本文中讨论人血白蛋白在重症患者中的应用 。
脓毒症与脓毒性休克
脓毒性休克是医疗紧急情况 , 需要立即开始治疗及 液体复苏 。 脓毒性休克患者的病死率约为 50 % 4 。 液体 复苏是脓毒症和脓毒性休克的关键疗法 。
人血白蛋白溶液是临床实践中常用的复苏溶液 。 它 在脓毒症患者液体复苏中的作用尚无定论 。 迄今为止 , 多项随机对照试验 ( RCT ) 已经评估了人血白蛋白溶液 在脓毒症患者复苏中的作用 。
于 2004 年发表的 SAFE 研究表明 , 作为液体复苏 措施 , 人血白蛋白输注是安全的 , 并且与 0.9 % 的生理 盐水具有相同的效果
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。 一项荟萃分析表明 , 对于存在 或不存在基线低白蛋白血症的脓毒症患者 , 人血白蛋白 溶液对于复苏没有效果
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。 但是 , 这项荟萃分析中包括 了几项存在作伪的试验 , 这会引起偏倚 。 另两项荟萃分
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析则发现白蛋白降低了病死率
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。 因此 , 争议仍在继续 。 ALBIOS 试验显示 , 对于脓毒症患者 , 与单独使用晶体 液相比 , 晶体液联合人血白蛋白并未降低病死率 ( 相对 风险 [ RR ] 0.94 ; 95 % CI , 0.85-1.05 ) 9 。 然而 , 亚组分 析表明 , 对于脓毒性休克患者 , 人血白蛋白组的 90 天 病死率较低 ( RR , 0.87 ; 95 % CI , 0.77-0.99 ) 9 。 Xu 等
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评估比较了人血白蛋白与晶体液在液体复苏中的应用 。 人血白蛋白降低了脓毒性休克患者 90 天病死率 ( 比值 比 ( OR ) 0.81 ; 95 % CI , 0.67-0.97 ), 并体现降低脓毒 症患者 90 天病死率的趋势 ( OR , 0.88 ; 95 % CI , 0.76 .
1.01 ; p = 0.08 ) 。 争议仍然存在 , 但是总体趋势是人血 白蛋白可降低病死率 。
《拯救脓毒症运动 : 脓毒症和脓毒性休克的管理国 际指南》 4 提出 , 对于脓毒症和脓毒性休克患者 , 进行 初次复苏和后续血管内容量置换时 , 晶体液是首选的液 体 。 但是 , 该指南还推荐 , 当脓毒症和脓毒性休克患者 需要大量晶体液时 , 除晶体液外还应使用人血白蛋白进 行初次复苏和随后的血管内容量置换 。 在该指南中 , 人 血白蛋白不是推荐的一线液体 ; 仅在患者需要大量液体 复苏时才建议使用 。 新证据表明人血白蛋白可能对脓毒 性休克有益 , 而其他胶体 , 例如淀粉 、 右旋糖酐和明胶 看来会增加死亡和急性肾损伤的风险 。
脓毒症患者在进行液体复苏时给予人血白蛋白溶 液的时机尚未通过 RCT 研究 。 在 EARSS 研究中 , 给
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予人血白蛋白溶液的时间为随机入组后 3 天 。 RASP 研究是唯一定义随机入组后 6 小时内输注人血白 蛋白溶液的研究 。 但是 , RASP 研究表明 , 对于患有脓 毒性休克的癌症患者 , 与晶体液复苏相比 , 在休克初 始复苏后 6 小时内开始使用人血白蛋白溶液并不能改
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善患者的预后 。 值得注意的是 , RASP 研究中包括了 基础疾病为肿瘤的脓毒性休克患者 。 因此 , 这项研究 的结果有局限性 。 到目前为止 , 尚无直接证据可为脓 毒症患者复苏时人血白蛋白溶液的输注时机的决策提 供依据 。
慢性肝病导致的低白蛋白血症 重症患者 , 特别具有慢性肝病的患者经常观察到低
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白蛋白血症 , 并且与临床结果不良显著相关 。 在最 近的 ANSWER 研究中 , 长期输注人血白蛋白 ( 40g 每 周两次 , 共两周 , 随后 40g 每周一次 , 最长 18 个月 ) 延长了总生存期 , 并被确立为失代偿期肝硬化患者的最
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佳疗法 。 人血白蛋白的治疗效果和安全性优于其他扩
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容制剂 , 例如右旋糖酐和明胶 。 此外 , 大量腹腔穿刺 放液后给予人血白蛋白治疗 , 可降低并发症的发生率及
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降低医院成本 , 使其比明胶更具经济性 。
大量腹腔穿刺放液后特利加压素 ( 6-12mg / 天 ) 和 白蛋白 ( 1g / kg / 天 ) 的联合治疗有效预防放液后循环 功能障碍 ( PICD ) 和肝肾综合征 ( HRS ) 18
在大多数重症病人中 , 白蛋白浓度至少为 30 g / L 。 如果可能 , 白蛋白浓度应保持在 35 g / L 以上 , 这是 hospitalpharmacyeurope . com | 2020 | 19