Havacılık Tıbbı Derneği - Bülten Sayı 23 | Page 29

2 0 1 3 Eylül SAYI: 23 ayrılmakta; hatalar alt başlığı ise “muhakeme hataları”, “yetenek hataları” ve “algı hataları” gibi alt bölümlere ayrılarak her biri için örnekler verilmektedir. HFACS, başlı başına geniş yer verilmesi gereken bir sistem olduğundan bu konudaki daha ayrıntılı bilgiyi, daha önce havacılık tıbbı bülteninde de arkadaşlarımızın yayınladığı makaleye havale ediyoruz. mamız ise (4) bu çalışmadan belli yönleriyle ayrılmaktadır. Biz araştırmamızda NTSB veritabanında yer alan verileri esas aldık, başka bir deyişle kaza raporlarını yeniden inceleyerek bunların içinden çıkarımlarda bulunmadık. Bir diğer farklılık ise bir bütün olarak insan faktörüne bağlı hataları değil, yalnızca fizyolojik, psikolojik ve medikal faktörlerin varlığını araştırdık. HFACS tanımlandıktan sonra ABD’de önce askeri havacılıkta, ardından sivil havacılıkta ve hatta günümüzde havacılığın dışına taşarak karayolu, demiryolu kazalarında ve Tıp sektöründe insan hatalarını ortaya koymak amacıyla kullanılagelmiştir. HFACS’in kullanıldığı dikkat çekici bir araştırmada (3) 1990–2000 yılları arasında gerçekleşen genel havacılık kazalarının NTSB tarafından hazırlanmış raporları incelenmiştir. Burada dikkat çekici bir nokta araştırmacıların kaza raporlarında bildirilen faktörleri doğrudan almayarak HFACS konusunda eğitim almış tecrübeli pilotların bu raporları inceleyip kazalardaki insan faktörü oranını yeniden değerlendirmiş olmasıdır. Bu araştırmanın sonucunda kazalarda insan faktörünün %80’lerde olduğu ve emniyetsiz hareketler içinde yetenek hatalarının başı çektiği görülmektedir. Çalışmamızda 1982–2006 yılları arasındaki 25 yıllık süreçte Amerikan NTSB kuruluşunca yayınlanmış kaza raporlarına göre yine NTSB veritabanı içinde yapılmış kodlamalardan fizyolojik-psikolojik-medikal faktörler sorgulanarak aralarında pilotun yorgunluğu, depresyonu, organik bir problem veya alkol/ilaç/ uyuşturucu kullanımının da olduğu yaklaşık 40 faktör incelemeye dâhil edildi. Araştırmamızın sonucunda tespit ettiğimiz söz konusu faktörlerin kazalardaki oranının yıllara göre dağılımı aşağıdaki grafiklerde yer almaktadır. Bu çalışmanın sonucunda tüm uçuş kategorilerinde bizim incelediğimiz faktörlerde oranların diğer çalışmalara göre çok daha düşük olduğunu ve yıllara göre bir azalma trendi gösterdiğini t