Havacılık Tıbbı Derneği - Bülten Sayı 23 | Page 19

2 0 1 3 Eylül SAYI: 23 İnsan Faktörlü Hataların ve Kazaların Kara Listesi: “DİRTY DOZEN” 1980’lerin sonu ve 1990’ların başında meydana gelen birçok uçuş kazası ve uçuş olayı nedeniyle Kanada Taşımacılığı (Transport Canada), bakım hatalarına yol açabilen, kişilerin etkili ve güvenli hareketlerini kısıtlayan 12 insan faktörü tanımlamışlardır. Bunlar uçak bakım çalışmalarındaki insan hatalarını sınıflandırır ve “Dirty Dozen” olarak bilinir. Sadece uçak bakım teknisyenleri için değil, insan hatasının söz konusu olduğu tüm alanlarda geçerli olan bu liste iyi anlaşıldığı veya içselleştirildiği takdirde, bir görevin en uçtaki uygulayıcılarının (sharp end; front line operators) organizasyon, takım çalışması ve kişisel faktörler arasındaki etkileşimi anlamalarını, kaza ya da olaylara yol açan sebepleri proaktif olarak engellemelerini (ya da kontrol etmelerini) sağlayabilir. 1.İLETİŞİM EKSİKLİĞİ (Lack of Communication) Araştırmalar, sözlü iletişimin ancak %30’unun algılandığını/anlaşıldığını kanıtlamıştır. Akılda kalanlar, genellikle ilk ve son söylenenlerdir. Bu nedenle önemli husus en önce söylenmeli ve sözün sonunda tekrarlanmalıdır. Konu çok önemli ise iletişim yazılı olarak yapılmalı, checklist kullanılmalıdır; varsayımlara göre davranılmamalıdır. İletişim eksikliği; hatalı, uygun olmayan ve yanlışlarla sonuçlanabilen bir insan faktörüdür; uçak kazalarıyla sonuçlanabilir. İletişim, pek çok insan arasında (yönetim, pilotlar, parça tedarikçileri, uçak bakım görevlileri vb.) gerçekleşir. Her bir iletişim, potansiyel yanlış anlama ya da gözden kaçırmayı beraberinde getirir. İletişim sorunları uçak üstünde birden fazla teknisyenin çalıştığı durumlarda özellikle geçerlidir. İletişimin kritik olduğu ve eksikliğinde problemlere yol açabilecek diğer bir durum ise uçaktaki vardiya değişikliği ya da merkez operatör değişikliğidir. Teknisyen tarafından kısmen tamamlanmış bir iş, bir sonraki nöbetçiye transfer edilirken, uçak bakım prosedüründeki pek çok adım görülmeyebilir. Vardiya değiştiren görevli, görevi devrettiği kişiye her ayrıntıyı açıklamalıdır ki iş doğru bir şekilde tamamlasın. Bu noktadaki herhangi bir iletişim eksikliği, bazı önemli işlerin yapılmadan tamamlanmasıyla sonuçlanabilir. Yapılan / bitirilen işlembasamakları işaretlenmelidir. Başlanmış bir iş, bir başkası tarafından devam ettirilecekse, öncesinde teknisyenlerin mutlaka yüz yüze görüşmesi sağlanmalıdır. Görev kağıdı gözden geçirilmeli, tamamlanmış işler teyid edilmeli ve bir sonraki adım açıklanmalıdır. Yapılacak iş, daima onaylanmış yazılı prosedürlere uygun olmalı ve işi tamamlayan teknisyen tarafından her bir madde imzalanmalıdır. Teknisyenlerin çalışma alanında yüz yüze görüşmeleri mümkün olmadığında, telefon konuşması yapılmalıdır. 2. RAHATLIK (Comlacency) Bilgi ve tecrübe kazandıkça, aşırı rahatlık hissi ve tehlikeli bir kendine güven duygusu oluşabilir. Gamsızlık, halinden memnuniyet (‘şişman-budala ve mutlu’ olma hali), adam sendecilik, farkındalığın kaybolmasına neden olur. Sürekli tekrarlanan rutin işlerde bazı kontroller gözden kaçırılabilir, dikkate alınmaz ya da atlanabilir; çünkü o iş daha önce hatasız bir şekilde defalarca tekrarlanmıştır. İnsanın “görmeyi umduğu şeyi görme” eğilimi vardır. Bu süreçte çok önemli sinyaller atlanabilir. Arızanın / problemin fark edilmemesi ve düzeltilmemesi, kaza ya da olayın gizli nedeni olabilir. Bir teknisyen ya da pilot, kendini check-list gibi bir kaynağa dayalı olmadan iş yaparken bulursa bu, rahatlığa girişin bir işaretidir. Bütün kontrol maddeleri eşit önemli ele alınmalı ve kontrol edilmeden her hangi bir madde kabul edilmiş sayılmamalıdır. Teknisyen tamamlamadığı hiçbir maddeyi işaretlememelidir. Hata arama/bulma eğitimi yapılmalıdır. 551