Если психотерапевт создал подходящую атмосферу для самораскрытия пациента и несмотря на это признаков эмоционального дистресса не выявлено, можно рекомендовать открытое обсуждение этой проблемы. Можно обсудить с пациентом некоторые из приведенных выше объяснений отсутствия дистресса и таким образом определить пути дальнейших действий.
Тактика избегания может вызвать серьезные затруднения, поскольку такое поведение успешно защищает пациентов от переживания отрицательных эмоций и врачу вместе с пациентом было бы непросто разобраться с С.
Если эмоциональные реакции незаметны, хотя пациент описывает травмирующие события, то часто полезно использовать теорию научения применительно к проблемам поведения. В поведении можно выделить две тенденции стремление к удовольствию и избегание отрицательных стимулов. Часто этими отрицательными стимулами оказываются скрытые эмоции пациентов. Иногда открытая дискуссия может устранить такого рода блокаду, как, например, в следующем случае. Пациент хочет избежать важного экзамена, хотя заявляет, что у него нет страха.
В: Джерри, если бы это было так, если бы у Вас совсем не было страха, почему бы тогда не попытаться сдать экзамен?
П: Но у меня сейчас нет никакого страха.
В: Правильно, до тех пор, пока Вы не собираетесь сдавать экзамен, Вы избегаете сильной тревоги. Вы знаете, что что-то мешает Вам сделать попытку и это что-то— Ваша тревога? Как Вы думаете, что бы произошло, если бы Вы попытались сдать экзамен и провалились?
П: О, это так просто, но это должно быть, как раз то, чего я боюсь …
Часто для выявления содержания страхов пациента требуется активное использование приема проективной фантазии. Например, одна пациентка сообщила, ее волнует тот факт, что она встречается только с женатыми мужчинами; она отрицала какие-либо неприятные эмоции и заявила, что, по ее мнению, она просто более привлекательна для женатых мужчин. Психотерапевт попросил ее представить образно ситуацию свидания с молодым человеком, который внезапно заявляет, что он холост и она для него является самой привлекательной женщиной из всех, кого он когда-либо встречал. В другом случае пациентка с избыточным весом представляла себя стройной на свидании с симпатичным мужчиной. В обоих примерах упражнения с использованием воображения позволили пациенткам прийти в соприкосновение с выраженной тревогой по поводу межличностных взаимоотношений, когда их избегающее поведение( встречи только с женатыми мужчинами и избыточный вес) успешно блокировало тревогу. Далее в ходе терапии основное внимание было сосредоточено именно на этой тревоге.
Сходная проблема была выявлена у мужчины, у которого не обнаруживалось каких-либо специфических эмоциональных проблем кроме истощаемости. Он жаловался на чувство усталости на протяжении почти всего дня и независимо от продолжительности сна он никогда не чувствовал себя действительно отдохнувшим. При медицинском обследовании не было выявлено соматических нарушений, объясняющих его слабость. Подробный опрос позволил выяснить, что у него была ответственная работа, с которой он успешно справлялся, он вел активную общественную жизнь и много времени уделял занятиям спортом. Казалось, что во всех отношениях он « живет хорошо », однако при более детальном опросе пациент сообщил, что он не всегда получает удовольствие от своей деятельности и иногда у него просто нет желание всем этим заниматься. Итак, поскольку его деятельность не всегда подкреплялась получением