Aplikasyon at mga Tagubilin para sa Programang Tulong Pinansyal
____________________________________________________________________________ Lagda ng Pasyente o Kinatawan ng Pasyente
Petsa / Oras
______________________________________________________________________________ Naka-print na Pangalan ng Pasyente o Kinatawan ng Pasyente
Petsa / Oras
Kasunod ng pagpapasya sa pagiging karapat-dapat sa FAP, ang isang indibidwal na karapat-dapat sa FAP ay hindi maaaring singilin ng higit sa AGB para sa emerhensiya o iba pang kinakailangang pangangalagang medikal. Simula noong 9 / 01 / 2022 ang AGB ay 26 % ng mga singil. Para sa impormasyon kung paano kinakalkula ang AGB mangyaring makipag-ugnayan sa amin sa 775-982-5747.
Pahina 3 ng 3 Numero ng Form: 100-169D Petsa ng Pagrebisa: 1 / 2026