Aplikasyon para sa Programang Tulong Pinansyal
MAHALAGA: Pakibasa at kumpletuhin ang form bago lagdaan. Kailangan ang tumpak na impormasyon para sa wastong pagproseso.
Pt. Num. ng Account: |
Petsa ng Kapanganakan: |
Petsa ng Aplikasyon: |
PANGALAN NG PASYENTE |
PETSA NG PAGKAKATANGGAP |
|
PANGALAN NG RESPONSABLENG PARTIDO( Tagagarantiya)
NUMERO NG SOCIAL SECURITY NUMERO NG TELEPONO SA BAHAY
ADRES |
KAUGNAYAN SA PASYENTE |
ILANG TAO ANG NAKATIRA SA |
|
|
SAMBAHAYAN |
EMPLOYER ADRES NG EMPLOYER TELEPONO NG EMPLOYER
TAON / BUWAN NANG EMPLEYADO
TRABAHO
PANGALAN NG ASAWA NUMERO NG SOCIAL SECURITY TRABAHO TAON / BUWAN NA NAGTATRABAHO
EMPLOYER NG ASAWA |
ADRESS NG EMPLOYER |
NUMERO NG TELEPONO NG |
|
|
EMPLOYER |
IMPORMASYON NG GUARANTOR:
1. ARI-ARIAN: ADRES:
2. HAWAK NA PERA:
3. BANGKO / MGA CREDIT UNION / MGA TRUST REFERENCE AT ACCOUNT: PANGALAN ADRES URI AT NUMERO NG ACCT BALANSE
4. MGA POLISIYA NG SEGURO: |
|
|
PANGALAN |
URI AT NUMERO NG POLISIYA |
HALAGA |
5. MGA STOCK / BOND: PAGLALARAWAN
HALAGA
6. PAGMAMAY-ARI SA NEGOSYO: |
|
|
PANGALAN AT ADRES |
URI NG HAWAK NA INTERES |
HALAGA |
7. MGA SASAKYAN: PAGLALARAWAN
HALAGA
8. MGA DEED NG TRUST, NOTES:
9. IBA PA:
10. KARAPAT-DAPAT KA BA PARA SA WELFARE NG COUNTY O ESTADO? KUNG GAYON, ILARAWAN ANG BATAYAN NG PAGIGING KARAPAT-DAPAT
□ OO
□ Hindi
PINAPATUNAYAN KO NA ANG IMPORMASYON SA ITAAS AY TOTOO AT TAMA. PINAPAHINTULUTAN KO RIN ANG RENOWN HEALTH NA KUMUHA NG IMPORMASYONG KAILANGAN PARA SA PAGPAPATOTOO NG AKING PINANSYAL NA KALAGAYAN.
LAGDA NG RESPONSABLENG PARTIDO
Petsa
Kasunod ng pagpapasya sa pagiging karapat-dapat sa FAP, ang isang indibidwal na karapat-dapat sa FAP ay hindi maaaring singilin ng higit sa AGB para sa emerhensiya o iba pang kinakailangang pangangalagang medikal. Simula noong 9 / 01 / 2022 ang AGB ay 26 % ng mga singil. Para sa impormasyon kung paano kinakalkula ang AGB mangyaring makipag-ugnayan sa amin sa 775-982-5747.