Instrucciones para la solicitud del Programa de asistencia financiera
________________________________________________________________________ Nombre en letra de imprenta del paciente o su representante
Fecha / Hora
Tras la determinación de la idoneidad para el Programa de asistencia financiera( Financial Assistance Program, FAP), no se puede cobrar a una persona apta para el FAP más que el importe generalmente facturado( Amount Generally Billed, AGB) por emergencia u otra atención médica necesaria. A partir del 9 / 01 / 2022, el AGB es el 26 % de los cargos. Para obtener información sobre cómo se calcula el AGB, póngase en contacto con nosotros en el 775-982-5747.
Página 3 de 3 Número de formulario: 100-169B Fecha de revisión: 1 / 2026