Instrucciones para la solicitud del Programa de asistencia financiera
IMPORTANTE: Lea y complete el formulario antes de firmarlo. Se necesita información precisa para un procesamiento adecuado.
NOMBRE DEL PACIENTE FECHA DE NACIMIENTO NÚMERO DE REGISTRO MÉDICO
NOMBRE DE LA PARTE RESPONSABLE( aval) NÚMERO DE SEGURO SOCIAL NÚMERO DE TELÉFONO DE CASA
DIRECCIÓN RELACIÓN CON EL PACIENTE EMPLEADOR
AÑOS / MESES DE EMPLEO OCUPACIÓN
NOMBRE DEL CÓNYUGE( u otro progenitor si el paciente es menor de edad)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL EMPLEADOR DEL CÓNYUGE AÑOS / MESES DE EMPLEO
OCUPACIÓN DIRECCIÓN( si es diferente de la anterior) NÚMERO DE TELÉFONO
INFORMACIÓN DEL AVAL:
1. REFERENCIAS Y CUENTAS DE BANCO / COOPERATIVAS DE CRÉDITO / FIDEICOMISOS:
NOMBRE TIPO Y NÚMERO DE CUENTA
2. PÓLIZAS DE SEGURO DE VIDA: NOMBRE DE LA PÓLIZA TIPO Y NÚMERO DE PÓLIZA VALOR EN EFECTIVO
3. ACTIVOS( consulte la página de instrucciones para ver otros ejemplos de cuentas de activos)
4. PROPIEDAD DE UN NEGOCIO:
NOMBRE Y DIRECCIÓN TIPO DE PARTICIPACIÓN
5. MISCELÁNEOS
6. ¿ ES ELEGIBLE PARA RECIBIR ALGUNA ASISTENCIA GUBERNAMENTAL? SI ES ASÍ, INCLUYA A CONTINUACIÓN
□ SÍ
□ NO
CERTIFICO QUE TODA LA INFORMACIÓN ANTERIOR ES VERAZ Y CORRECTA. TAMBIÉN AUTORIZO A RENOWN HEALTH A OBTENER LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA LA VERIFICACIÓN DE MI SITUACIÓN FINANCIERA.
____________________________________________________________________________ Firma del paciente o del representante del paciente
Fecha / Hora
Página 2 de 3 Número de formulario: 100-169B Fecha de revisión: 1 / 2026