Instrucciones para la solicitud del Programa de asistencia financiera
Estimado / a solicitante:
Gracias por permitirnos ayudarle. Adjunto encontrará una solicitud para el Programa de asistencia financiera ofrecido por Renown Health. El propósito del Programa de asistencia financiera es brindar alivio financiero a los avales que no califican para asistencia federal, estatal o del condado y que no tienen medios razonables para pagar sus obligaciones financieras por servicios médicos necesarios. Los documentos solicitados se utilizan únicamente para determinar la elegibilidad para el Programa de asistencia financiera. Si aún no ha solicitado directamente la asistencia federal o estatal, podemos ayudarle con una sencilla selección para determinar su posible elegibilidad. Se le puede pedir que presente una prueba de aprobación / rechazo para recibir asistencia a través de sus programas de bienestar estatal si sus ingresos cumplen con los criterios de elegibilidad. Póngase en contacto con nuestro especialista en asistencia financiera para que le ayude a determinar su elegibilidad llamando al 775-982-5747.
Requisitos de asistencia financiera:
✓ Todos los elementos de la solicitud deben completarse en su totalidad.
✓ Se puede determinar un copago con base en la preevaluación y es requerido al momento en que envíe su solicitud. El pago se aplicará a cualquier saldo pendiente sin importar la aprobación de la solicitud.
✓ Prueba de ingreso( anexar copias): o Talones de pago del último mes y / u otra fuente de ingresos( seguro social, desempleo, pensión alimenticia, pensión conyugal, etc.).
o Estados de cuenta bancaria del último mes( incluidas cuentas asociadas; todas las páginas). o Declaración del último mes / trimestre de cualquier otra cuenta de activo( es decir, pólizas de seguro de vida, distribuciones, acciones, bonos, certificados de depósito, inversiones, criptomonedas, fondos de liquidación legal, etc.). o Formularios de impuestos presentados el año anterior( formularios 1040 y programas correspondientes).
Después de que se haya enviado toda la documentación de soporte, se le notificará por escrito la determinación final de su elegibilidad. Infórmenos si cambia su dirección o números de teléfono. Si tiene preguntas respecto del Programa de asistencia financiera o necesita ayuda para completar el formulario de solicitud, póngase en contacto con un especialista en asistencia financiera de Renown Health llamando al 775-982-5747.
Renown Health 10315 Professional Circle T-6 ATTN: Financial Assistance Program Reno, NV 89521 P 775.982.5747 F 775.982.8036 FAP @ Renown. org
Página 1 de 3 Número de formulario: 100-169B Fecha de revisión: 1 / 2026