Renown Policy v20219 में से पृ� 8
िव�ीय सहायता कायर्क्रम आवेदन
रोगी जानकारी
मह�पूणर्: कृ प य ा ह�ाक्षर करने से पहले पूरे फॉमर् को पढ़ें और पूरा करें । आपके द्वारा प्रदान की जाने वाली जानकारी उिचत प्रसं�रण के िलए सटीक होनी चािहए ।
रो. खाता सं.: ज� ितिथ: आवेदन की तारीख:
रोगी का नाम
प्रवेश की तारीख
िज�ेदार पक्ष का नाम( गारंटर) सोशल िस�ो�रटी नंबर घर का फोन नंबर
पता रोगी से संबंध घर में िकतने लोग रहते हैं
िनयो�ा िनयो�ा का पता िनयो�ा का फोन
कायर्रत वषर् / महीने
पेशा
जीवनसाथी का नाम सोशल िस�ो�रटी नंबर पेशा कायर्रत वषर् / महीने
जीवनसाथी का िनयो�ा िनयो�ा का पता िनयो�ा का फोन नंबर
गारटर की जानकारी:
1. वा�िवक संपि�: पता:
2. कै श ऑन हैंड:
3. बैंक / क्रे ि ड ट यूिनयन / ट� � संदभर् और खाते: |
|
|
|
नाम |
पता |
प्रकार और खाता सं�ा |
बैलेंस |
4. बीमा पॉिलिसयां: नाम प्रकार और पॉिलसी सं�ा मू�
5. �ॉक / बांड: िववरण
मू�
6. �वसाय का �ािम�: नाम और पता धा�रत �ाज का प्रकार मू�
7. वाहन: िववरण
मू�
8. ट� � के िवलेख, नोट्स:
9. िविवध:
10. �ा आप काउंटी या र ाज्य क�ाण के िलए पात्र हैं? यिद हां, तो पात्रता के आधार का वणर्न करें □ हाँ □ नहीं
FAP पात्रता के िनधार्रण के बाद, िकसी FAP-पात्र ��� से आपातकालीन या अ� िचिक�ा आव�क देखभाल के िलए AGB से अिधक शु� नहीं िलया जा सकता है । 9 / 01 / 2022 तक AGB शु� का 26 % है । AGB की गणना कै स े की जाती है, इस बारे में जानकारी के िलए कृ प य ा हमसे 775-982-5747 पर स ं प कर् करें ।