वित्तीय सहायता का यक्रम आिेदन ि वनदेश
रोगी क न म जन्म दतदथ दिदकत्स ररकॉडय संख्य
विम्मेदार िक्ष क न म( ग रंटर) सोशल दसक्योररटी नंबर घर क फोन नंबर
पत रोगी से संबंध दनयोक्त
क यरत वषय / महीने पेश
िीिनसाथी का न म( य अन्य म त-दपत यदि रोगी न ब दलग है)
सोशल दसक्योररटी नंबर जीवनस थी क दनयोक्त क यरत वषय / महीने
पेश पत( यदि ऊपर से अलग है) फोन नंबर
गारंटर की िानकारी:
1. बैंक / क्रे दडट यूदनयन / टर स्ट संिभय और ख ते:
न म िक र और ख त संख्य
2. जीवन बीम पॉदलदसय ँ: नीदत क न म िक र और नीदत संख्य नकि मूल्य
3. ASSETS( अन्य िररसंिवत्त खाता उदाहरणों के विए वनदेश िृष्ठ देखें)
4. व्यवस य क स्व दमत्:
न म और पत ध ररत ब्य ज क िक र
5. दवदवध
6. क्य आप दकसी सरक री सह यत के दलए प त्र हैं? यदि ऐस है, तो कृ पय नीिे सूिीबद्ध करें □ ह ँ □ नहीं
मैं िम दणत करत हँ दक उपयुयक्त ज नक री सत्य एवं सही है । मैं अपनी दवत्तीय खिदत के सत्य पन के दलए आवश्यक ज नक री ि प्त करने के दलए RENOWN HEALTH को भी अदधकृ त करत / करती हँ ।
____________________________________________________________________________ रोगी य रोगी के िदतदनदध के हस्त क्षर
दिन ंक / समय
____________________________________________________________________________________ __ रोगी य रोगी के िदतदनदध क मुदित न म
दिन ंक / समय
पृष्ठ 2 कु ल 3 Form Number: 100-169F संशोधन दिन ंक: 1 / 2026