FAP Haitian Creole Financial Assistance Program Policy | Página 7

Kont Garan:

Machaswiv Aplikasyon pou Pwogram Èd Finansye

Dat:

Chè Kandida:

Mèsi paske w pèmèt nou ede w. W ap jwenn la a yon aplikasyon pou Pwogram Èd Finansye Renown Health ofri. Objektif Pwogram Èd Finansye a se pou bay èd finansye a garan ki pa kalifye pou èd nan nivo Federal, Eta, oswa Konte, epi ki pa gen mwayen rezonab pou respekte obligasyon finansye yo pou sèvis medikal ki nesesè yo. Yo itilize dokiman yo mande yo sèlman pou detèmine kalifikasyon pou Pwogram Èd Finansye a. Si w poko aplike dirèkteman pou asistans nan nivo Federal, Eta oswa Konte, nou ka ede w avèk yon senp evalyasyon pou detèmine si gen posiblite pou w kalifye. Tanpri rele nan 775-982-4110 pou w kontakte Espesyalis Èd Finansye nou an pou ede w aplike.

Egzijans pou Èd Finansye:

� Tout eleman sou aplikasyon an dwe ranpli konplètman.

� Yon kopeman $_ gen pou detèmine baze sou preseleksyon obligatwa nan moman ou soumèt aplikasyon w lan. Peman yo pral aplike pou nenpòt balans ki poko peye kèlkeswa apwobasyon aplikasyon an

� Prèv Revni( tache kopi): o Souch peman dènye mwa a ak / oswa lòt Sous Revni( sekirite sosyal, chomaj, sipò timoun, alimoni, elatriye). o Relve Bank mwa pase a( mete kont lye yo, tout paj yo). o Relve mwa pase a / trimès pase pou nenpòt Lòt Kont Byen( sètadi, kontra asirans, envestisman, distribisyon asirans vi, fon règleman legal, elatriye). o Fòm Taks Depoze pou Ane Anvan( fòm 1040 ak anèks korespondan yo).

�

Ou dwe gen prèv aplikasyon ak refi pou asistans an pasan pa Sèvis Sosyal ak pwogram Leta Wèlfè konte w la oswa ou revni ki an eksè pou aplike

� Y ap egzekite yon rapò sou kredi Trans Union pou verifye tout enfòmasyon ki prezante sou aplikasyon pou fon Èd Finansye a

. Apre tout dokiman sipò yo fin soumèt, y ap fè w konnen alekri oswa nan telefòn desizyon final la konsènan kalifikasyon w. Tanpri enfòme nou si adrès ou oswa nimewo telefòn ou chanje. Si w gen nenpòt kesyon konsènan Pwogram Èd Finansye a oswa ou bezwen èd pou ranpli fòm aplikasyon an, tanpri rele nan 775-982-5747 pou w kontakte yon Espesyalis Èd Finansye nan Renown Health.

Renown Health 10315 Professional Circle T-6 Attn: Medical Financial Hardship Reno NV 89521 FAP @ renown. org