b. 经转介的担保人将获发 FAP 通知书及申请表 。( 附录 A 和 B) c. 一份 FAP 申请表可提交多个账户进行审核 。 d. 以下资产可豁免财务审查: 担保人和 / 或其家庭成员的自住居所; 工作通勤必需车辆; 预付殡 葬合同或墓穴; 价值不超过 10000 美元的人寿保单; 存款余额不足两个月收入的银行账户; 退休账户 。 e. 担保人须将申请表及 FAP 通知函要求的财务证明文件一并递交给 Renown Financial Assistance, 方可视为完整申请 。 f. 如担保人需协助填写 FAP 申请表, 可通过以下方式联系: 财务援助专员: 拨打 775- 982-5747 或免费电话 855-951-6871; 业务办公室: 拨打 775-982-4130 或免费电话 866-691-0284; 在线申请: 访问 Renown. org 官网 。 g. 申请表自签发之日起 60 个自然日内未完成提交的, 将不予受理 。 延期申请须经主管审批 。
4. 合格入选标准
a. Renown Health 旗下医院提供的服务以及由 Renown Health 执业医师在医院就诊期间提供的 专业医疗服务, 均符合 FAP 的减免条件 。 i. 在医院执业的医师及外科医生( 包括但不限于麻醉师 、 急诊医师 、 病理科医师和放射科 医师) 均属独立执业人员, 可借助医院的医疗机构为其患者提供诊疗护理服务 。 部分医 师及外科医生并非 Renown Health 聘用的代理人, 担保人可能会收到他们单独提供的服 务账单 。 非 Renown Health 聘用的独立执业医生或代理人提供的服务, 不纳入 Renown Health 的经济援助计划范围 。 1. 在 Renown Health 医疗机构内执业但未参与经济援助计划的医师名单, 请查阅: https:// www. renown. org / patients-and-visitors / billing / financial-assistance 。 b. 未结清账户 、 坏账账户以及逾期未满 90 天的账户均符合条件 。 特殊情形需经收入周期副总裁
及以上层级审批 。 c. FAP 不适用于被视为非医疗上必要的收费项目 。 d. FAP 不适用于美容手术 、 减重手术 、 人工受孕 、 当日手术及打包收费手术 。 e. 所有筛选均以担保人提交申请时的财务状况为准 。 f. 担保人必须满足下列标准: i. 担保人须申请政府援助 / 保险 。 1. 若担保人收入水平超出政府援助 / 保险的申领标准, 则无需提交相关申
请 。 2. 若患者不配合申请政府援助, 则可能无法获得经济援助 。 ii. 将根据申请时现行的全国 FPG 标准, 为申请人核定 FPL 。 1. 对于家庭 FPL ≤ 400 % 的担保人, 可纳入 FAP 计划的审核范围 。
g. 特殊情况: i. 担保人因病况导致完全丧失劳动能力, 其既往收入水平将不再作为 FPL 的评定依
据 。 ii. 灾难性: 若患者单次诊疗护理产生的医疗费用超过其税前年收入的 25 %, 或过去十二( 12) 个月内患者及其直系亲属在 Renown 产生的或支付给 Renown 医疗机构的医疗 费用超过其家庭收入的 25 %, 即构成灾难性医疗支出 。