财务援助计划申请
重要: 请在签字前阅读并填妥表格 。 需要准确的信息才能进行适当的处理 。
患者姓名
患者帐号: 出生日期: 申请日期:
入院日期
责任方( 担保人) 姓名 社会保障号 家庭电话号码
地址 与患者的关系 家里居住了多少人
雇主 雇主地址 雇主电话
雇用年 / 月
职业
配偶姓名 社会保障号 职业 雇用年 / 月
配偶雇主 雇主地址 雇主电话号码
担保人信息:
1. 不动产: 地址:
2. 手头现金:
3. 银行 / 信用合作社 / 信托证明和账户: |
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名称 |
地址 |
类型和账号 |
余额 |
4. 保险单: 名称 类型和保单编号 值
5. 股票 / 债券: 描述
值
6. 企业所有权: 姓名及地址 持有的权益类型价值 值
7. 车辆: 描述
值
8. 信托契约, 注:
9. 杂项:
10. 您有资格享受县或州的福利吗? 如果是, 请说明符合资格的依据 □ 是 □ 否
兹证明上述资料真实无误 。 我还授权 Renown Health 获取核实我财务状况所需的信息 。
责任方签名
日期
在确定 FAP 资格后, 向符合 FAP 资格的个人收取的急救或其他必要医疗护理费用不得超过 AGB 。 截至 2022 年 9 月 1 日, AGB 占费用的 26 % 。 有关如何计算 AGB 的信息, 请致电 775-982-5747 联系我们 。