经济援助计划申请和说明
患者姓名 出生日期 病例记录编号
责任方( 担保人) 姓名 社会保障号 家庭电话号码
地址 与患者的关系 雇主
雇用年 / 月
职业
配偶姓名( 如果患者为未成年人, 则为对方父母) 社会保障号 配偶雇主 雇用年 / 月
职业 地址( 如果与上述地址不同) 电话号码
担保人信息:
1. 银行 / 信用合作社 / 信托证明和账户:
名称 类型和账号
2. 人寿保险保单: 保单类型名称 和保单编号 现金价值
3. 资产( 有关其他资产账户示例, 请参阅说明页面)
4. 企业所有权:
姓名及地址 持有的权益类型
5. 杂项
6. 您是否有资格获得任何政府援助? 如果是, 请在下面列出 □ 是 □ 否
兹证明上述资料真实无误 。 我还授权 Renown Health 获取核实我财务状况所需的信息 。
____________________________________________________________________________ 患者或患者代表的签名
日期 / 时间
______________________________________________________________________________ 表的正楷姓名
日期 / 时间
患者或患者代
在确定 FAP 资格后, 向符合 FAP 资格的个人收取的急救或其他必要医疗护理费用不得超过 AGB 。 截至 2022 年 9 月 1 日, AGB 占费用的 26 % 。 有关如何计算 AGB 的信息, 请致电 775-982-5747 联系我们 。
第 2 页, 共 2 页 Form Number: 100-169C
修订日期: 2026 年 1 月