经济援助计划申请和说明
尊敬的申请人:
感谢您选择我们为您提供帮助 。 附件是一份由 Renown Health 提供的财务援助计划申请 书 。 本财政援助计划的目的是向不符合联邦 、 州或县援助资格的且没有合理的方式来履行必 要医疗服务的财务义务的担保人提供财务救济 。 所要求的文件仅用于确定财务援助计划的资 格 。 如果您尚未直接申请联邦或州的援助, 我们可以帮助您进行简单的筛查, 以确定您符合 资格的可能性 。 如果您的收入符合资格标准, 您可能需要通过您所在州的福利计划, 提交批 准 / 拒绝援助的证明 。 请致电 775-982-5747 联系我们的财务援助专员, 寻求确认您资格方 面的帮助 。
财务援助要求:
✓ 申请表上的所有项目必须全部填写 。
✓ 可能会根据预筛选确定共付额, 并需在提交您的申请时缴纳 。 付款将 适用于任何未付余额, 无论申请获批与否 。
✓ 收入和支出证明( 附副本): o 过去几个月的工资单和 / 或其他收入来源( 社保 、 失业 、 儿童抚 养费 、 赡养费等) o 上个月的银行对账单( 包括链接账户; 所有页面) o 上个月 / 季度来自任何其他资产账户的对账单( 即人寿保险保单 / 分 配 、 股票 、 债券 、 定期存单 、 投资 、 加密货币 、 法律和解基金等)。 o 上一年度提交的纳税申报表( 1040 表及相应附表)。
提交所有支持性文件后, 您将收到书面通知, 告知您有关您是否符合资格的最终决定 。 如果您的 地址或电话号码发生变化, 请及时通知我们 。 如果您对本财务援助计划有任何疑问, 或需要帮助 填写申请表, 请致电 775-982-5747 联系 Renown Health 的财务援助专家 。
Renown Health 10315 Professional Circle T-6 收件人: 经济援助计划 Reno NV 89521 P 775.982.5747 F 775.982.8036 FAP @ Renown. org
重要: 请在签字前阅读并填妥表格 。 需要准确的信息才能进行适当的处理 。
第 1 页, 共 2 页 Form Number: 100-169C
修订日期: 2026 年 1 月