-Antecedentes personales no patológicos:
* Vivienda: (Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, numero de dormitorios y cuantas personas habitan)
* Hábitos higiénico - dietéticos
* Higiene: baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos (frecuencia y en que
situaciones).
* Dieta: Cuantas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de carbohidratos, grasas, proteínas, fibra.
* Zoonosis: convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja.
* Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías (en caso de nunca haberlos consumido se escribirán en este apartado como interrogados y negativo).
Es importante enfatizar, que a pesar de no presentar alguno de los padecimientos deberá
sustentar por escrito que se interrogó y fue negativo.
-Padecimiento actual
El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la historia clínica y debe tener
como finalidad dar en pocas palabras, una orientación hacia el aparto o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. Para ésta se deben consignar los signos y síntomas y su
cronología. En este apartado podemos realizarlo de dos maneras, libre tribuna (permitir que el paciente diga todo lo relacionado a su padecimiento actual, o Dirigido (realizar las preguntas del padecimiento que inferimos presenta nuestro paciente).
-Ficha de identificación:
Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual,
religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable. Tipo de interrogatorio
que puede ser directo o indirecto, Fecha de elaboración de la historia clínica.
-Antecedentes Hereditarios y familiares
En este apartado puede describirse cualquier padecimiento de los familiares de línea directa del paciente (abuelos, padres, hermanos, tíos y primos sanguíneos no políticos). Neoplasia, enfermedades endocrino metabólicas, enfermedades crónico degenerativas como
Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis, VIH, cardiopatías, hematológicas, alérgicas, hepatitis, etc.
-Antecedentes Personales Patológicos:
Por orden cronológico
* Enfermedad Infecto contagiosa: Exantemáticas como varicela, rubeola, sarampión, escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano pie boca, Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis, taeniasis, uncinarias, etc.
* Enfermedad Crónica degenerativa: Ejemplos comunes de estas son obesidad, Diabetes mellitus, Hipertensión arterial.
* Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas, cualquier agresión que sufre el organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos, pueden ser: articulares como los esguinces las luxaciones; óseos como las fracturas: de cráneo, cara o columna.
* Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc.
* Quirúrgicos: Tipo de operación, Fecha, presencia o no de complicaciones, resultados.
* Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su ingreso, si se resolvió su problema o sufrió recaídas.
* Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y si se presentó alguna reacción adversa.
* Toxicomanías o alcoholismo; fecha de inicio, habito de consumo, si ya lo ha dejado, cuánto tiempo lleva sin consumirlo.
-Antecedentes Andrológicos y gineco-obstericos
* Generales: Inicio de vida sexual, método de planificación familiar, orientación sexual, si sostiene relaciones sexuales de alto riesgo, alteraciones de la libido, si ha padecido enfermedades de transmisión sexual, generalizando ambos sexos.
Andrológicos específicos: priapismo, alteraciones de la erección y/o eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, enfermedades de transmisión sexual.
Ginecoobstetricos específicos: Menarca, Telarca, Pubarca, Gestas, Partos Cesáreas, Abortos, Dismenorreas.
HISTORIA CLÍNICA