¿Qué es?
La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica..
Utilidad
- Sirve para realizar importantes estadísticas sobre patologías, tratamientos.
- Nos ayuda a entablar una relación mas personal con el paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos.
- Nos ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esta conocemos el estado general de salud de nuestro paciente.
ESTRUCTURA
ANAMNESIS
- Antecedentes Hereditarios y familiares.
- Antecedentes Personales Patológicos.
- Antecedentes Andrológicos y gineco-obstericos.
- Antecedentes personales no patológicos. - Padecimiento actual.
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Terapéutica empleada y estudios de laboratorio y gabinete.
ESTRUCTURA
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Signos vitales.
- Somatometria.
- Exploración por aparatos y sistemas.
Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal.
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