SECRETARIA DE SAÚDE
DIRETORIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
CONHECENDO A DOADORA DE LEITE HUMANO
I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: ____/___/____
ENDEREÇO:
FONE PARA CONTATO:
Número de Registro:
II – ESTILO DE VIDA
1. A senhora toma café?
Sim ( ) Não ( )
Se sim, quantas xícaras por dia?
–Recomendável para doação abaixo de 7 xícaras de cafezinho/dia
2. A senhora toma bebida alcoólica?
Sim (
Se sim, quantas doses por dia?
–Recomendável para doação: 2 doses por dia
) Não (
)
3. A senhora fuma?
Sim ( ) Não ( )
Se sim, quantos cigarros por dia?
–Recomendável para doação: abaixo de 10 cigarros por dia
4. A senhora usa alguma droga, como maconha, cocaína, cola, etc.? Sim (
Se sim, qual?
–Ideal não usar.
III – MEDICAMENTOS/DOENÇAS/OUTROS
1. A senhora esta tomando algum remédio?
Se sim, qual, e que dosagem?
–A maioria dos remédios é liberada.
Sim (
) Não (
) Não (
)
2. A senhora toma algum remédio caseiro, fitoterápico ou homeopático? Sim (
Se sim, qual, e que dosagem?
–A maioria dos remédios é liberada.
3. A senhora tem alguma doença infecciosa?
Se sim, qual?
4. A senhora teve hepatite ou icterícia?
5. Outras doenças
Se sim, qual?
Sim (
) Não (
Sim (
8. Qual o motivo da sua doação?
Excesso de leite ( )
Outro motivo:
60
) Não (
) Não (
) Não (
)
)
)
6. A senhora já tomou transfusão de sangue?
7. A senhora já amamentou antes?
Se sim, por quanto tempo?
Sim (
Sim (
Sim (
) Não (
) Não (
)
)
)
Retorno ao trabalho ( )
Aleitamento Materno - da visita domiciliar ao banco de leite humano
)