demande d ’ aides
FORMULAIRE à RETOURNER à : B2V ACTION SOCIALE – 18 , AVENUE D ’ ALSACE – TSA 40003 – 92926 LA DEFENSE cedex
IDENTITÉ de la personne relevant de B2V
Nom de naissance : Nom marital : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Adresse e-mail :
je suis un aidant familial
Je souhaite être contacté pour avoir des informations sur les aides et services à destination des aidants familiaux Nom : Prénom : Téléphone :
DEMANDE DE PRESTATIONS - B2V ACTION SOCIALE
18
Maintien à domicile pour PLUS d ’ autonomie Diagnostic / conseils sur les aménagements à envisager équipement ( barre d ’ appui , siège de douche , fauteuil adapté , réhausseur WC …) Recherche de solutions de financement Précisez les travaux :
Aide à domicile momentanée en cas d ’ incapacité temporaire ( maladie , absence d ’ un proche qui vous aide habituellement ) 80 ans et + : financement d ’ heures supplémentaires aux plans PAP ou APA , d ’ équipements spécifiques … Sortir plus : transport accompagné Assistance administrative
Aidants familiaux Heures gratuites d ’ aide à domicile pour se faire remplacer ou épauler Solutions provisoires d ’ accueil de la personne aidée et participation financière Séjours aidants-aidés et participation financière Aide aux frais d ’ intervention de professionnels de santé non pris en charge ( psychothérapeute , ergothérapeute …) Café des aidants pour échanger / partager 10 heures gratuites de stimulation physique pour reprise de confiance en soi Conseils pratiques , informations … Soutien scolaire pour les jeunes aidants ( CESU )
Secours exceptionnels - Aide aux situations difficiles : Précisez votre demande sur papier
Personnes privées d ’ emploi Accompagnement personnalisé gratuit Aide à la formation Centre de prévention Bien Vieillir Lien social Appels de convivialité Visites à domicile La prévention SANS se déplacer Initiation au numérique ( CESU )
recherche d ’ un établissement pour vous ou un parent âgé
Maison de retraite accueillant les personnes dépendantes et / ou atteintes de la maladie d ’ Alzheimer ou maladies apparentées Résidence autonomie accueillant les personnes valides et autonomes Accueil de jour Accueil temporaire
Précisez le ( s ) département ( s ) sur le ( s ) quel ( s ) vous souhaitez être renseigné :
Date :
Votre numéro de téléphone ( obligatoire ) :
Signature :
Prestations servies sous conditions et susceptibles d ’ évolution . contacts : 01 49 07 31 59 www . B2V . fr
L ’ Action sociale de B2V Gestion est chargée de la gestion des prestations spécifiques qu ’ elle fournit et intervient en qualité de responsable du traitement . Les informations personnelles recueillies à partir de vos réponses sont utilisées dans le cadre de la prestation . Elles font l ’ objet d ’ un traitement et sont nécessaires pour la gestion et l ’ exécution des prestations délivrées . Elles sont destinées aux services de l ’ Action sociale et pourront être transmises aux prestataires intervenant dans le cadre de l ’ exécution de la prestation . Vos données peuvent être conservées jusqu ’ à 5 ans à compter de la dernière demande . Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée , vous disposez d ’ un droit d ’ accès , de rectification et de suppression de toutes les données à caractère personnel qui vous concernent . Vous disposez également d ’ un droit d ’ opposition pour motifs légitimes au traitement de vos données . Vous pouvez exercer ces droits auprès du Délégué à la protection des données en adressant un courrier accompagné d ’ une copie d ’ un justificatif d ’ identité comportant votre signature à B2V Gestion - Action sociale - 18 Avenue d ’ Alsace – TSA 40003 – 92926 LA DEFENSE CEDEX . Enfin , en cas de désaccord , vous avez la possibilité de saisir la Commission Nationale de l ’ Informatique et des Libertés .