ФАРМАКОЛОГИЯ
Возрастная фармакокинетика чрескожного введения ЛС у детей остается слабо изученной . Чрескожное всасывание прямо пропорционально гидрофильности кожи и обратно пропорционально толщине зернистого слоя . У новорожденных зернистый слой по сравнению с взрослыми развит слабо . Площадь кожных покровов у детей по отношению к массе тела больше , чем у взрослых .
При трансдермальном введении ЛС новорожденным следует учитывать более интенсивное их всасывание , в связи с чем многие из них приходится применять с осторожностью . Например , для местного применения глюкокортикостероидов выбирают наименее токсичный препарат .
Клиническая фармакология доказала эффективность и биодоступность многих ЛС в виде ректальных форм . Ректальная полость может служить альтернативным путем введения лекарства при рвоте , тошноте , при крайне тяжелых состояниях ребенка , при отсутствии оральных форм ЛС .
Вследствие анатомических особенностей ректально вводимые лекарственные средства не подвергаются пресистемному метаболизму в печени ; на них не влияют пища и пищеварительные ферменты . Они не раздражают слизистые оболочки рта , желудка , 12-перстной и тонкой кишки . Устраняется вероятность вдыхания пероральных форм в дыхательные пути . Ректальные препараты не нуждаются в корригировании неприятного запаха и вкуса , они просты в применении .
Эндотрахеальное введение ЛС при некоторых патологических состояниях хорошо себя оправдывает . Такой путь их введения , особенно антибиотиков , рекомендуется при лечении тяжелых легочных инфекций , когда в / в и в / м введение недостаточно эффективно .
— Что может спровоцировать осложнения фармакотерапии у детей ?
— Одной из наиболее существенных причин возникновения осложнений медикаментозной терапии является полипрагмазия . Ее в лечении часто пытаются объяснить тяжестью состояния . Больному ребенку нередко назначают не один , а несколько препаратов , полагая , что и в комбинации с другими медикаментами лекарственное средство дает такой же эффект , что и введенное самостоятельно . На самом же деле оно способно влиять на фармакокинетику и фармакодинамику других препаратов , вмешиваться в биохимические процессы , лежащие в основе их фармакологического действия , а также привести к их инактивации .
При одновременном применении трех медикаментов риск развития побочных эффектов , обусловленных их взаимодействием , составляет 18 %, а при использовании 5-6 препаратов возрастает до 81 %. И практически каждое ЛС может вмешаться в кинетику другого и изменить его эффективность .
В медицинской практике используется огромное количество лекарственных средств , теоретически возможно бесчисленное число их комбинаций . Исследовать результаты действия этих комбинаций невозможно ( изучены последствия комбинирования лишь некоторых веществ ), а потому в повседневной практической работе врача-педиатра необходимо следовать требованиям рациональной фармакотерапии .
Другой важный момент : значительное количество ЛС , используемых в педиатрической практике , официально либо не разрешены к применению у детей , либо используются не в соответствии с указаниями инструкции по применению . Для того чтобы препарат был разрешен к применению в детском возрасте , он должен пройти клинические испытания в конкретной возрастной категории . А это связано с большими этическими трудностями .
Частота назначений off labеl составляет около 50 % при лечении ребенка в стационаре и более 10 % – в амбулаторных условиях , причем применение ЛС « вне инструкции » чаще регистрируется у детей периода новорожденности и грудного возраста . Отмечается использование противопоказанного препарата ; назначение лекарственных средств по новым , незарегистрированным показаниям ; использование в дозах , отличных от указанных в инструкции ; применение у детей в возрасте , официально не разрешенном в инструкции ; выбор не оговоренного в инструкции пути введения .
Только 10 % появляющихся на рынке новых ЛС сразу разрешены к использованию у детей , вследствие чего дети могут получать лечение новым лекарством , срок нахождения которого на фармацевтическом рынке не превышает пяти лет . Соответственно , назначение препаратов часто ставит перед педиатром этическую проблему : на одной чаше весов – желание достичь положительного эффекта , на другой – отсутствие опыта применения препарата и разрешения регуляторных органов на его применение в педиатрии .
Тем не менее очевидно , что в повседневной врачебной практике не должно быть экспериментов . Изучение новых дозовых режимов , длительности курсов лечения , путей введении – это удел клинических исследований , а рутинная фармакотерапия должна проводиться в строгом соответствии с требованиями клинико-фармакологических статей .
В современной медицине патерналистская модель отношений уступила место принципу сотрудничества . В практику здравоохранения внедрен термин « информированное согласие » ( ИС ). Врач не имеет права принимать решение без согласия пациента , а тот в свою очередь как компетентный потребитель медицинских услуг требует всесторонней информации по своему заболеванию , методам лечения и реабилитации .
В клинике детских болезней врач имеет дело не только с пациентом , но и с его родителями , и принцип ИС распространяется прежде всего на них . Однако международные документы , в частности Дополнительный протокол к Хельсинской декларации ( 2001-2003 ), требуют получения одобрения ребенка , независимо от возраста , для осуществления медицинского вмешательства . Дети должны постепенно становиться основными партнерами врача в принятии решения , получая ответственность от родителей .
Необходимо помнить , что показания к назначению того или иного лекарственного препарата больному ребенку должны быть столь же строгими , как и к хирургическому вмешательству . Только тщательный , продуманный , индивидуальный комплекс лечебного воздействия , исключающий всякого рода полипрагмазию , может быть залогом успешного решения терапевтических задач в современной педиатрической клинике .
Елена Рычкова
№ 5 ( 74 ) 2022 37