ФАРМАКОЛОГИЯ
T 1 / 2 отмечается у недоношенных , по мере роста он постепенно уменьшается , со ставляя через 1-2 месяца 50 % этого показателя у взрослых .
Кроме того , выделительная функция почек у новорожденных развита недо статочно . Уровень гломерулярной фильтрации , характерный для взрослых , дости гается через несколько месяцев после рождения , а секреторной функции ка нальцев – несколько позже . Функциональная незрелость проксимальных канальцев и петли Генле час тично компенсируется высокой абсорбцией натрия в дистальных отделах нефрона .
Существует связь между экскрецией электролитов и постнатальным развитием гормональной регуляции этого процесса . Причиной низкой кон центрации мочи у новорожденных является не дефицит антидиуретического гормона , а низкая чувствительность рецепторов к нему . Высокая концентра ция альдостерона и ренина в сыворотке новорожденных служит компенсацией снижения чувствительности рецепторов к этим гормонам .
Особенности выведения воды и электролитов в неонатальный период необходимо учиты вать при проведении инфузионной терапии и введении диуретиков . Введение электролитов , особенно гидрокарбоната натрия , должно быть ограничено , так как у новорожденных экскреция натрия снижена . Рекомендуется избегать вве дения натрия в первые три дня жизни , а введение калия допустимо при удовлетворительном диурезе .
В связи с тенденцией к задержке воды и электролитов введение диуретиков новорожденным показано , особенно при инфузионной терапии . Однако незрелость транспортных систем почек и недостаточное на копление веществ в тканях почек заставляют повышать дозу тиазидов по срав нению с дозами у взрослых .
Это не касается фуросемида или других препаратов , действующих на петлю Генле , так как их эффект не связан с накоплением препарата в клетках канальцев . При этом необходимо учитывать , что у ново рожденных из-за сниженной фильтрации и канальцевой секреции период по лувыведения фуросемида увеличен по сравнению со взрослыми в 8 раз и со ставляет 4-9 часов ( у взрослых – 30-70 минут ).
Различия в распределении ЛС у детей разного возраста зависят от относительного объема воды ( плод содержит до 95 % воды , орга низм недоношенного ребенка – 86 %; доношенного новорожденного – 75 %; к концу первого года жизни вода составляет около 65 % массы тела ), от способности ЛС связываться с белками и тканевыми рецепторами , состояния кровообра щения , проницаемости гистогематических барьеров . Поэтому многие лекарственные вещества , даже плохо растворимые в липидах , значительно легче и скорее , чем у взрослых , проникают в ткани , в том числе и мозговую ткань .
Это обстоятельство требует осторожности при использовании у детей лекарств , способных угнетать ЦНС . Например , проницаемость гематоэнцефалического барьера для большинства липофильных ЛС ( нарко тических анальгетиков , общих и местных анестетиков , седативных и снотвор ных препаратов ) значительно повышена .
Ацидоз , гипоксия и гипотермия также способствуют более быстрому прохождению этих ЛС в ЦНС , в связи с чем они почти не используются в анестезиологической практике у новорожденных , а у детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года их приме няют в меньших дозах . При ацидозе ( весьма характерном для больных детей ) вообще существенно меняется распределение ЛС : усвоение тканями кислых препаратов увеличивается , а щелочных – снижается ( влияние рН на ионизацию слабых электролитов ).
У новорожденных объем внеклеточной жидкости составляет примерно 45 % ( у недоношенных даже 50 %) массы тела , у детей в возрасте 4-6 месяцев – 30 % и 1 года – 25 %. Происходит также ее интенсивный суточный обмен ( у грудного ребенка в сутки обменивается 56 % внеклеточной жидкости , у взрослого лишь 14 %). Это способствует быстрому проникновению во внеклеточную жид кость гидрофильных ЛС и столь же быстрому их выведению . У новорожденных снижено количество жира , он составляет примерно 3 % массы тела у недо ношенных , 12 % у доношенных детей , в возрасте 1 года жир составляет 30 % массы тела , у молодых здоровых людей – 18 %.
Поскольку распределение ЛС между внеклеточной жидкостью и жировым депо происходит в соответствии с их липофильностью и гидрофильностью , эти свойства препаратов играют ве дущую роль в распределении ЛС . Препараты с высокой гидрофильностью и незначительным связыванием с белками будут интенсивно распределяться во внеклеточной жидкости , и их концентрация в крови будет снижена .
В связи с этим иногда целесообразнее дозировать ЛС из расчета на внеклеточную жидкость , а не на общую массу тела . При дегидратации или при шоке объем внеклеточной жидкости снижается , а концентрация водорастворимого препарата в плазме крови повышается , в связи с чем возрастет вероятность развития нежелательных лекарственных реакций .
— Какие факторы должны влиять на выбор способа введения лекарств в организм в детском возрасте ?
— Большинство per os назначаемых ЛС адсорбируются из ЖКТ путем пассивной диффузии , а некоторые активным транспортом . Существуют факторы , влияющие на всасываемость ЛС в ЖКТ .
Прежде всего на ионизацию и растворимость ЛС влияет рH ЖКТ . При снижении pH лучше всасываются слабые кислоты , а при повышении – слабые основания . При рождении ребенка желудочная pH ближе к нейтральной . В первые десять дней отмечается самая высокая концентрация соляной кислоты , а после 10-го дня жизни концентрация ее постепенно уменьшается в пересчете на 1 кг массы , достигая нижней границы показателей взрослого к трем месяцам жизни .
Во-вторых , это длительность пребывания пищи в желудке и кишечнике . Скорость опорожнения желудка у новорожденных значительно ниже по сравнению с взрослыми . Время нахождения пищи в кишечнике у маленьких детей меньше , что позволяет предполагать неполное всасывание ЛС из кишечника .
В-третьих , это различные заболевания : всасывание уменьшается при пилоростенозе , гипотиреозе , сердечной недостаточности , синдроме мальабсорбции и других . Влияют и физико-химические свойства лекарств , например снижение синтеза жирных кислот уменьшает всасывание жирорастворимых ЛС .
При внутримышечном введении ЛС на скорость и степень всасывания влияют мышечная масса ребенка ; скорость кровотока в месте введения ; липоили гидрофильность лекарственных средств . Лучшая биодоступность у тех , которые вводятся в небольшом инъекционном объеме , имеют низкую молекулярную массу , небольшую степень связывания с белками и когда молекула их не ионизирована .
36 Медицинский журнал « Дело Жизни »