ДЕТСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ
же количестве случаев после данного обследования диагноз « эпилепсия » был снят .
Подняв мировую литературу , мы обнаружили , что такая ситуация наблюдается во всем мире . На сегодняшний день как метод клинической верификации пароксизмальных событий видеоЭЭГ-мониторинг является наиболее достоверным , более совершенных методов диагностики пока не изобрели .
Пароксизмальные события у детей , особенно раннего возраста , чрезвычайно трудны в диагностике . Иногда , даже имея весь комплекс обследования , мы не в состоянии однозначно ответить на вопрос , что за событие произошло в тот период , который зафиксировали родители пациента , и можем лишь в равной степени предполагать приступ эпилептический или неэпилептического генеза .
В данных случаях большое значение имеет клинический опыт специалиста-невролога или эпилептолога . А классическая эпилептология относительно подобных случаев имеет такой постулат : « Если есть сомнения по поводу эпилепсии , не ставь этот диагноз ». И данный принцип должен учитываться при разработке тактики лечения и назначении лекарственных препаратов .
— Какие моменты необходимо учитывать специалисту , назначая лекарственную терапию при эпилепсии в детском возрасте ?
— Прежде всего врач оперирует спектром препаратов , разрешенных к применению у детей , начиная с определенного возраста . Назначение препаратов off-label чревато с юридической точки зрения – родители сейчас активно пользуются интернетом , « перепроверяя » назначения врача . В лечении эпилепсии назначить препарат – не самоцель , главное , чтобы это лекарство с определенной четкостью и регулярностью пациент принимал в течение определенного времени , как правило , это 3-5 лет .
Врач должен объяснить пациенту ( его родителям ), что препарат необходимо принимать даже на фоне отсутствия приступов . Эпилептология – это такая область , где мы всегда работаем втроем : врач , пациент и его родители . Особенно остро вопрос лечения встает , когда пациенты достигают подросткового возраста : родители уже не могут контролировать его , как в раннем детстве , а сам он может решить прекратить прием лекарства , руководствуясь доводами , что приступов нет , а значит , и пить таблетки незачем , тем более что ряд препаратов имеют определенные побочные эффекты в виде сонливости , заторможенности и т . д .
Особый вопрос – отмена противоэпилептических препаратов . Даже по окончании курса лечения не рекомендуется отменять их пациентам в возрасте пубертата , поскольку реакция на его отмену в этот период непредсказуема . Вообще подростковый возраст – это целая отдельная глава в эпилептологии .
Несомненно , позитивными являются современные взгляды эпилептологов на терапию у девочек-подростков . Если раньше врачи выписывали пациентам этой группы стандартные препараты , применяемые для лечения эпилепсии , то сегодня мы более внимательно оцениваем возможные побочные эффекты терапии , например негативное влияние на менструальный цикл , и избегаем назначения данных препаратов , поскольку это может привести к тяжелым последствиям в будущем , к нарушению репродуктивной функции .
Нельзя смотреть на ситуацию только с позиции сегодняшнего дня , необходимо смотреть на перспективу – что будет с этой девочкой дальше ? Возможно , мы добьемся ремиссии эпилептических приступов , однако если потом женщина будет страдать бесплодием , она вряд ли нас за это будет благодарить .
Существует классический подход к назначению противоэпилептических препаратов , предусматривающий определение формы эпилепсии , типа припадка , течения эпилепсии – насколько уже хронизирован процесс , как часто случаются приступы . И здесь также есть нюансы . Предположим , приступ у пациента происходит один раз в шесть месяцев . В таком случае возникает вопрос : как контролировать эффективность препарата ? Особенно если на момент обследования ЭЭГ без патологических паттернов , а пациент ( родители пациента ) утверждает , что у него уже было несколько приступов в течение последних 3-4 лет . Если врач не назначает препарат , приступы могут стать чаще . То есть лекарственная терапия необходима . Однако вопрос с контролем эффективности в данном случае очень сложен . Ведь пациент может длительно принимать дорогостоящий препарат , и вместе с тем нет никакой гарантии , что он окажется эффективным , поскольку приступы редкие . Однако если приступ действительно произойдет и будут рецидивы , это вызовет справедливое недовольство пациента , потратившего немалую сумму на оказавшееся неэффективным лечение . Такие случаи отнюдь не исключены . Но принимать решение и назначать терапию необходимо .
Сейчас появляются новые методики лечения эпилепсии , например стимуляция блуждающего нерва , кетогенная диета . В России пока нет большого опыта применения этих методик , у нас только начинают их осваивать . Однако даже на зарубежных конгрессах озвучивается мысль о том , что данные методики не заменяют медикаментозное лечение и применяются при фармакорезистентных формах эпилепсии , так же как и хирургическое лечение данной патологии .
— Хирургическое лечение эффективно при эпилепсии ?
— Чтобы говорить об эффективности , надо иметь довольно продолжительный катамнез . А недостаток в работе педиатра , включая детского невролога , состоит в том , что в 18 лет мы теряем все контакты с пациентами – они уходят во взрослую сеть и к нам уже не возвращаются . Что с ними происходит дальше , мы не знаем , поэтому говорить о результативности терапии можно весьма условно .
В случае если врач общей практики курирует сначала младенца , а после 18 лет это уже юноша или девушка , и если его профессиональной жизни хватает , чтобы довести этих пациентов до рождения у них детей и внуков , только тогда он может отследить результат лечебных мероприятий , проведенных в детском возрасте .
К сожалению , сегодня присутствует абсолютная разъединенность детской и взрослой сети , и мы не можем спрогнозировать , что будет с пациентом дальше . И даже если пациент хочет продолжить наблюдение у своего детского врача , юридически врач уже не может его курировать . Не знаю , получится ли когда-нибудь изменить данную ситуацию , но в нарушении преемственности я вижу определенный минус .
Елена Рычкова
30 Медицинский журнал « Дело Жизни »