ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ И АМБУЛАТОРНАЯ ПЕДИАТРИЯ
крайне актуальной проблемой – вследствие гиподинамии и потребления калорийной , рафинированной пищи , фастфуда . Наконец , дети сегодня испытывают хронический стресс , с самых ранних лет , едва ли не с детского сада , ощущая постоянное требование – быть успешными , быть лидерами , быть идеальными во всем и т . д . А как известно , стрессовая нагрузка – это мощный провоцирующий фактор развития артериальной гипертензии , в том числе и в детском возрасте , когда она становится следствием нарушения адаптации ребенка .
— Какие цифры АД считаются корректными у детей и подростков ?
— В настоящее время для оценки уровня АД у детей и подростков широко используются единые центильные таблицы , разработанные для детей до 18 лет , ими пользуются во всем мире . Нормальным для детского возраста считается показатель от 10-го до 90-го центиля ( показатель давления по таблице вычисляется в соответствии с ростом , возрастом и полом ребенка ). Если показатель выше или равен 95 центилям , мы рассматриваем это уже как артериальную гипертензию .
— Какой диагностический алгоритм применяется на сегодняшний день для обследования пациентов детского и подросткового возраста на наличие артериальной гипертензии ?
— В настоящее время существуют федеральные клинические рекомендации , которые очень четко регламентируют ведение детей с подозрением на артериальную гипертензию . Так , после первого измерения давления , показавшего его повышение , должно состояться три визита к врачу с интервалом в 10-14 дней . В ходе каждого из них врач производит трехкратное измерение давления с интервалом в 2-3 минуты . После этого он анализирует показатели АД .
Если на всех трех визитах давление нормальное , ребенок может считаться здоровым . Если на одном из визитов АД нормальное , а на втором повышенное , выставляется предварительный диагноз « лабильная артериальная гипертензия », и ребенок направляется на обследование . Если на всех трех визитах фиксируется повышение АД , то ребенка необходимо обследовать в обязательном порядке . В случае если по результатам обследования подтвердится стабильная артериальная гипертензия , пациенту будет назначена гипотензивная терапия .
Стандартный диагностический комплекс на сегодняшний день достаточно обширен , он включает в себя : общий анализ крови и мочи , биохимический анализ крови , исследование липидного профиля , электрокардиографию , суточное мониторирование артериального давления , УЗИ почек для исключения почечной патологии и эхокардиографию сердца для исключения сердечной патологии . Обязателен осмотр глазного дна , поскольку орган зрения наравне с почками и сердцем является органом-мишенью при артериальной гипертензии .
Также мы исследуем вегетативную нервную систему , чтобы исключить либо подтвердить вегетативную дисфункцию . Для выявления эндокринной патологии исследуется уровень гормонов щитовидной железы в крови ( Т3 , Т4 , ТТГ ) и гормональный профиль ( ренин , ангиотензин , катехоламины – адреналин , норадреналин , альдостерон ). Кроме того , сегодня в стандарт обследования включена реоэнцефалография .
Если стандартное обследование не выявило причину повышения артериального давления , а пациент плохо поддается терапии , диагностика проводится на уровне стационара и включает допплерографию почек для исключения вазоренальной гипертензии , МРТ головного мозга для исключения опухолевых процессов , ангиографию .
Так , углубленное обследование позволило нам установить в качестве причины артериальной гипертензии у пациентов в том числе и редкие заболевания – болезнь Мойя-Мойя , нейрофибромышечную дисплазию . Нужно отметить , что случаи устойчивой артериальной гипертензии у детей составляют не более 3 % и связаны , как правило , с вторичной гипертензией .
— Какие принципы важно соблюдать при назначении гипотензивной терапии в детском и подростковом возрасте ?
— При ее назначении детям и подросткам должен соблюдаться очень жесткий регламент , с учетом таких факторов , как особенности возраста пациентов , того , что скачки АД могут сопровождать вегетативную дисфункцию , свойственную периодам пубертата и препубертата ( по статистике , только у 33 % подростков артериальная гипертензия переходит во взрослую жизнь ).
Поэтому на первый план в лечении артериальной гипертензии у детей и подростков выходит нормализация режима дня , соблюдение режима питания ( с целью приведения в норму веса ребенка при наличии ожирения либо избыточной массы тела ) и физической активности . Немедикаментозные методы терапии являются первой ступенью лечения , и только если они оказываются неэффективными ( примерно в течение шести месяцев при одновременной коррекции вегетативной дисфункции , в случае если есть такая необходимость ), назначается гипотензивная терапия .
Принципы коррекции артериальной гипертензии у детей и подростков , безусловно , отличаются от подходов к терапии взрослых пациентов . Во-первых , это касается спектра препаратов . К сожалению , большинство гипотензивных препаратов не разрешено для использования в детской практике , с чем связан определенный процент назначения лекарственных средств off-label , эта проблема остается актуальной . Второй момент – для лечения артериальной гипертензии у детей рекомендована лекарственная монотерапия с назначением минимальной стартовой дозы препарата с последующим титрованием . Только при ее неэффективности рекомендована комбинированная лекарственная терапия .
Сегодня подходы к терапии артериальной гипертензии несколько изменились – в качестве стартового препарата назначаются ингибиторы АПФ , затем следуют блокаторы рецепторов ангиотензина-2 , затем – блокаторы кальциевых каналов , а вот бетаадреноблокаторы сегодня отошли на второй план – для них есть строгие показания и противопоказания . Диуретики в детской практике в качестве самостоятельной терапии артериальной гипертензии не используются .
Елена Рычкова
№ 5 ( 74 ) 2022 19