ДИАГНОСТИКА стью нижних конечностей II-Б степени и более ( III и IV степень ).
Главный плюс эндоваскулярных рентгенхирургических вмешательств – это малоинвазивность . Так , сейчас на артериях подвздошного сегмента вмешиваются через лучевой артериальный доступ . После выполнения стентирования пациент в этот же день после возвращения из операционной в палату полностью активизируется . Есть мнение , что в ближайшей перспективе эти вмешательства должны стать амбулаторными , например на Западе данные операции за счет трансрадиального доступа уже сегодня выполняются в полуамбулаторном режиме .
Что касается подколенного сегмента , то на сегодняшний день открытая хирургия пока превосходит эндоваскулярную по отдаленным результатам вмешательств . Это связано с анатомией поверхностно-бедренной артерии , с тем , что стенты , которые используются на бедренно-подколенном сегменте в рентгенхирургии , еще уступают по качеству шунтам , накладываемым сосудистыми хирургами : проходимость шунтов в долгосрочной перспективе лучше ( допустим , из ста прооперированных пациентов через год хорошая проходимость шунтов у нас составляет 60 %, у сосудистых хирургов – 80 %). Хотя технологии не стоят на месте , и новое поколение стентов уже постепенно начинает вытеснять сосудистую хирургию в данном сегменте .
Если говорить об артериях голени , то в настоящий момент большая часть вмешательств приходится на эндоваскулярную хирургию , и именно у пациентов с критической ишемией нижних конечностей – с трофическими язвами , диабетической стопой . За счет восстановления кровотока по тибиальным артериям происходит заживление трофических язв , пациента перестает беспокоить боль .
При выработке тактики хирургического лечения в каждом конкретном случае учитываются плюсы и минусы эндоваскулярной и открытой сосудистой хирургии . Например , при наличии у пациента « многоэтажного » поражения сосудистого русла , затрагивающего различные сегменты , может быть осуществлено комбинированное вмешательство : мы выполняем « верхний этаж » – подвздошную артерию , сосудистые хирурги шунтируют « средний этаж » – бедренно-подколенный сегмент , и затем заключительным этапом проводится стентирование « нижнего этажа » – артерий голени .
Учитывая тенденции к уменьшению количества койко-дней и улучшению клинических исходов , активно проводятся вмешательства в так называемых гибридных операционных , что позволяет осуществить оперативное лечение разных сегментов в один этап , и это считается оптимальным . В МКДЦ проведение таких вмешательств возможно . На наш взгляд , есть необходимость в увеличении их количества , однако вопрос постановки подобных гибридных операций на поток требует проработки с финансовой и юридической точки зрения .
— Выполняются ли эндоваскулярные вмешательства на венах ног ? Какие нюансы следует учитывать при их проведении ?
— Да , в МКДЦ проводится рентгенхирургическое лечение при ряде патологий венозной системы . На сегодняшний день активно внедряется эндоваскулярный тромболизис при остром илеофеморальном тромбозе . Он дает возможность быстро восстановить кровоток по венам , что позволяет избежать повреждения венозных клапанов и тем самым предотвратить у пациента посттромбоэмболический синдром в виде отеков ног и т . д ., улучшив результаты лечения .
Эта манипуляция выполняется в экстренном порядке : пациенту , поступившему с острым илеофеморальным тромбозом , при отсутствии противопоказаний к проведению тромболизиса выполняется пункция подколенной вены под контролем УЗИ , ставится катетер в область окклюзии и в течение суток вводится тромболитик . На следующий день проводится контроль , при недостаточно полном растворении тромбов процедура продолжается до трех суток .
Данная технология внедрена в МКДЦ около трех лет назад . Метод зарекомендовал себя как очень эффективный . Благодаря его малоинвазивности ощутимо снижен риск осложнений . За счет локального введения тромболитика минимизирован объем вводимого препарата , соответственно , минимизировано и его побочное влияние на другие органы и системы . Сегодня это метод выбора для лечения илеофеморальных тромбозов . В год мы проводим порядка 30 процедур венозного эндоваскулярного тромболизиса – в рамках оказания экстренной помощи при патологиях сосудов .
Вторая технология , которую мы начали внедрять , – стентирование при стенотических венозных поражениях ( в основном это синдром Мея – Тернера , возникающий в результате врожденных анатомических особенностей подвздошных артерий либо вследствие перенесенного ранее илеофеморального тромбоза , когда у пациента возникают структурные стенотические изменения вен ).
Это плановая операция , к которой существуют строгие показания и противопоказания . Так , одной из особенностей является последующая необходимость длительно принимать антикоагулянты , антиагреганты , соответственно , выявляется наличие / отсутствие у пациента сопутствующих патологий , которые могут стать препятствием для данной фармакотерапии . Как у любого оперативного вмешательства , у данного метода есть свои , пусть даже минимальные , осложнения , и мы должны взвесить все возможные риски и потенциальную пользу операции .
— О преимуществах эндоваскулярных операций на сегодняшний день хорошо известно . А какие риски в целом несут в себе эндоваскулярные вмешательства , в том числе ангиография ?
— Осложнения могут быть связаны с введением контрастного вещества ( контраст-индуцированная нефропатия ), поэтому перед вмешательством проводится исследование функции почек пациента , и если она снижена и есть риск развития нефропатии , то пациенту проводится соответствующая подготовка с водной нагрузкой . Затем водная нагрузка дается после исследования с целью ускоренного выведения контрастного вещества из организма . Также могут быть аллергические реакции на контрастное вещество , хотя современные контрастные препараты свели этот риск к минимуму . Также риск может быть связан с местом доступа ( аневризмы , кровотечения , диссекция или тромбоз артерии доступа , поскольку у пациента с атеросклерозом стенки сосудов нередки кальцинированы ).
Если же говорить непосредственно об оперативных эндоваскулярных вмешательствах , то самым грозным осложнением здесь является разрыв артерии , когда при баллонной дилатации мы расширяем стеноз и стенка сосуда может разорваться . Хотя на нашей памяти , к счастью , таких осложнений не было . Мы сохраняем высокую настороженность на этот счет :
№ 3 ( 72 ) 2022 33