дж3-22сайт | Page 16

КАРДИОЛОГИЯ
различного генеза , опухолями сердца , амилоидозом и другими тяжелыми заболеваниями .
Изредка встречаются случаи врожденной АВ-блокады , когда пациент доживает до взрослого возраста и блокада обнаруживается при обследовании . Однако основной причиной этой патологии все же остаются возрастные дегенеративные изменения соединительной ткани проводящей системы сердца .
— Какие критерии важны при определении тактики лечения в случае АВ-блокад ?
— Атриовентрикулярные блокады классифицируются по степени нарушения проведения импульса . АВ-блокада первой степени характеризуется удлинением интервала PQ до значений свыше 200 миллисекунд . Второй степени – подразделяется на два подтипа . Первый тип АВ-блокады второй степени характеризуется прогрессирующим удлинением интервала между началом предсердного ( зубец Р ) и желудочкового ( зубец R ) комплекса , до возникновения непроведенного импульса , и обычно сопровождается узким комплексом QRS . Этот подтип проявляется нарастающим увеличением интервала P-R от комплекса к комплексу до блокирования проведения импульса на желудочки .
Тип II АВ-блокады второй степени описывается постоянно удлиненным P-R интервалом , с периодическим выпадением комплекса QRS . Далеко зашедшая АВ-блокада второй степени соотнесена с двумя и более выпавшими желудочковыми комплексами либо с проведением 2:1 , что отражает некоторую сохранность АВ-проведения . При наличии фибрилляции предсердий причиной длительной паузы ( более пяти секунд ) должна считаться далеко зашедшая АВ-блокада второй степени . АВ-блокада третьей степени ( полный сердченый блок ) определяется как отсутствие АВ-проведения .
Как правило , при первой степени атриовентрикулярной блокады требуется только наблюдение . Но бывают случаи , когда АВ-задержка PQ-интервалов становится очень значительной ( 300-400 миллисекунд ), и это уже вызывает клинические симптомы , такие как ощущение неправильного сердцебиения и « ударов в голову », снижение артериального давления . Такая ситуация называется « пейсмекерный синдром ».
По сути , это осложнение после имплантации электрокардиостимулятора , связанное с однокамерной стимуляцией при нормальном АВ-проведении . Раньше мы с этим сталкивались , когда имплантировали однокамерные кардиостимуляторы в желудочек при сохраненном АВ-проведении . При этом наблюдается АВ-десинхронизация , и сокращение предсердий происходит при закрытых АВ-клапанах , что приводит к неблагоприятным гемодинамическим последствиям ( ток крови идет в обратную сторону ). Такие же гемодинамические эффекты наблюдаются при выраженном удлинении интервала PQ . В этих случаях спасением , даже при блокаде 1 степени , является только имплантация электрокардиостимулятора . Если же PQ-интервал не сильно удлинен ( 200-300 миллисекунд ), в таком случае достаточно наблюдения .
К слову , даже при АВ-блокаде второй степени не всегда показана имплантация кардиостимулятора , поскольку бывают преходящие блокады , которые появляются только в ночное время , блокада второй степени типа Мобитц I , когда удлинение PQ-интервала и выпадение комплекса QRS носит циклический характер . Так , первый тип АВ-блокады второй степени обычно связан с задержкой в АВ-узле независимо от ширины комплекса QRS . Так как прогрессирование до далеко зашедшей АВ-блокады в таком случае возникает редко , имплантация пейсмейкера обычно не показана , если нет клиники . Таким образом , если нет критической брадикардии , нет пауз более трех секунд , то имплантация кардиостимулятора , как правило , не требуется .
— То есть одним из ведущих критериев является наличие клинических проявлений ?
— Безусловно , самочувствие самого пациента , наличие клинических проявлений имеет большое значение при выборе тактики терапии . Характер клинических проявлений АВ-блокад зависит от уровня нарушения проводимости , степени блокады , этиологии и тяжести сопутствующего заболевания сердца . Так , блокады , развившиеся на уровне АВ-узла и не вызывающие брадикардию , клинически себя никак не проявляют . Клиника при данной топографии нарушений развивается в случаях выраженной брадикардии . Из-за малой частоты сердечных сокращений и падения минутного выброса крови в условиях физической нагрузки у таких пациентов отмечаются слабость , одышка , иногда приступы стенокардии . Из-за снижения церебрального кровотока могут наблюдаться головокружение , преходящие ощущения спутанности сознания и обмороки .
При АВ-блокаде второй степени пациенты ощущают выпадение пульсовой волны как перебои в области сердца . При АВ-блокаде третьей степени могут возникать приступы Морганьи – Адамса – Стокса : урежение пульса менее 40 ударов в минуту , головокружение , слабость , потемнение в глазах , кратковременная потеря сознания , боли в области сердца , цианоз лица , возможны судороги . Самым опасным проявлением нарушения является синкопальное состояние , когда пациент внезапно теряет сознание . Такой приступ может привести к летальному исходу .
У пациентов с АВ-блокадой третьей степени установка постоянного пейсмейкера показана , даже если частота желудочкового ритма более 40 ударов в минуту , потому что такой уровень не был определен данными клинических исследований . На самом же деле данная частота ритма говорит не столько о критическом состоянии пациента , сколько о месте , из которого исходит замещающий ритм ( например , АВ-узел , пучок Гиса , инфрагисовые структуры ).
Физиологическая АВ-блокада при наличии суправентрикулярных тахиаритмий не является показанием к имплантации электрокардиостимулятора . В целом в основе решения о его установке должен лежать ответ на вопрос : « Будет ли АВ-блокада постоянной ?» При этом причинные факторы , которые могут привести к развитию обратимой АВ-блокады , сначала должны быть скорректированы .
— Актуальна ли в данном случае консервативная терапия ?
— Если говорить о ней , то на сегодняшний день практически нет препаратов , которые были бы способны преодолеть АВ-блокаду . В какой-то степени атропин , препараты красавки могут повлиять на АВ-проводимость , увеличить частоту сердцебиения , но нечасто и только временно , поэтому далеко не всегда их назначение имеет какой-то смысл .
При экстренной госпитализации больных с полной АВ-блокадой им внутривенно вводится 1 мл 0,1 % -ного раствора атропина . Однако хотелось бы предостеречь от массового и чрезмерно частого применения этого препарата . В надежде увеличить частоту сердцебиения пациенту нередко делают по-
16 Медицинский журнал « Дело Жизни »