КАРДИОЛОГИЯ аспирин , скорая помощь ) приводит к сокращению смертности от острого инфаркта миокарда на 40 %.
Ежегодная летальность таких больных в первые 15 лет после перенесенного инфаркта миокарда остается высокой и составляет 3-5 %. Поэтому встает не менее важный вопрос о вторичной профилактике повторного инфаркта миокарда , который несет значительно более высокий риск смерти и инвалидизации .
Надо подчеркнуть , что научные общества различных стран , в том числе и в России , ведут интенсивную работу по разработке принципов диагностики , лечения и профилактики острого инфаркта миокарда . В 2014 году были выпущены национальные рекомендации по реабилитации и вторичной профилактике у больных , перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом ST-сегмента . В 2015 году Европейской ассоциацией кардиологов разработаны новые принципы ведения пациентов с инфарктом миокарда без подъема ST-сегмента . Проводятся интенсивные научные изыскания , разрабатываются методологические рекомендации по своевременной диагностике и эффективной логистике оказания помощи таким больным .
— Какие существуют формы данной коронарной патологии ?
— Современная классификация острого инфаркта миокарда выделяет шесть форм развития острой коронарной патологии . Представленная в 2015 году в Лондоне на Европейском конгрессе кардиологов , она выглядит следующим образом : инфаркт миокарда 1-го типа , обусловленный развитием некроза миокарда вследствие тромбоза коронарного сосуда на месте поврежденной атеросклеротической бляшки ; инфаркт миокарда 2-го типа , развивающийся при гипертоническом кризе или гипотонии , при тяжелой степени анемии , воспалении коронарных сосудов при системных васкулитах или миокардитах , при гипертрофической кардиомиопатии вследствие мышечного сдавления коронарного сосуда , при длительном спазме сосудов при отравлении кокаином , при отравлении угарным газом ( необструктивный инфаркт миокарда – ESC 2017 ); инфаркт миокарда 3-го типа – выставляется посмертно при отсутствии показателей тропонина ; инфаркт миокарда 4-го и 5-го типов – развивается после проведения , соответственно , стентирования коронарных сосудов или аортокоронарного шунтирования .
— Расскажите об этиологических факторах острого инфаркта миокарда и диагностике данного состояния .
— Развитие острого инфаркта миокарда 1-го типа начинается с повреждения воспаленной атеросклеротической бляшки коронарного сосуда и формирования тромба над ней с последующим закупориванием сосуда . Причинами воспаления атеросклеротической бляшки могут быть курение , загрязнение воздушной среды выхлопными газами транспорта или промышленного производства , вирусная инфекция . Доказано , что вакцинация пациентов с ишемической болезнью сердца от гриппа снижает частоту развития инфаркта миокарда на 67 %, в связи с чем эта мера признана наиболее эффективным и экономически оправданным способом профилактики инфаркта миокарда у больных с ишемической болезнью сердца .
В последние годы внимание врачей все больше привлекают случаи инфаркта миокарда 2-го типа , когда развитие некроза обуславливается спазмом капилляров , артериол или микроэмболией продуктами распада атеросклеротической бляшки . Надо сказать , что до настоящего времени нет четких разработок по ведению больных с этим типом инфаркта миокарда , и на практике врачи часто допускают ошибки при ведении подобных пациентов , вплоть до фатального исхода .
Свежий пример : госпитализируется пациентка 54 лет с гипертонической болезнью , осложненной гипертоническим кризом , который был успешно купирован . Пациентка в момент высокого артериального давления отмечала боли за грудиной , на ЭГК были зафиксированы отрицательные зубцы Т в грудных отведениях , которые были расценены врачом как следствие гипертонического криза и не были проанализированы и оценены в динамике . На следующий день пациентка умирает , на вскрытии – картина обширного инфаркта миокарда .
Первые 24 часа госпитализации пациента с диагнозом острого коронарного синдрома отпускаются для проведения дифференциальной диагностики состояний , имеющих сходную клиническую картину и представляющих угрозу жизни пациента . Это острый инфаркт миокарда , острая тромбоэмболия сосудов легочной артерии , пневмоторакс , расслаивающаяся аневризма аорты , тампонада сердца . Следуя разработанному алгоритму исследования для установления диагноза инфаркта миокарда , учитываются данные не только клиники заболевания , но и результаты лабораторно-инструментальных методов исследования . Это в первую очередь высокочувствительный тропонин – маркер некроза миокарда и данные электрокардиограммы . При сомнительных результатах ЭКГ привлекаются метод эхокардиографии и радиоизотопные методы исследования перфузии миокарда – сцинциография или рентгено-коронарография . В настоящее время во многих рядовых клиниках нашей страны используются методы определения тропонина первого поколения , которые могут в 10-30 % случаев давать ложноотрицательные результаты . Преследуя цели экономии средств , мы рискуем потерять время для установления точного диагноза и ухудшить результаты лечения .
В зарубежной практике диагностика инфаркта миокарда проводится в специализированном приемном отделении клиники . Имея на руках данные комплексного исследования , мы может иметь четыре варианта возможных клинических состояний пациента с острым коронарным синдромом : острый инфаркт миокарда со стабильным подъемом ST-интервала , означающий полную окклюзию коронарного сосуда ; инфаркт миокарда без стабильного подъема ST-интервала , означающий неполную окклюзию коронарной артерии ; нестабильная стенокардия и некоронарная патология . При нетипичной клинической картине , нехарактерных изменениях ЭКГ или их отсутствии , отрицательных результатах маркеров некроза миокарда и отсутствии факторов риска атеросклероза пациенту проводятся нагрузочные ЭКГ-тесты . При отрицательных результатах исследования после наблюдения в течение 4-6 часов больной выписывается с рекомендациями дальнейшего обследования у поликлинического врача . В остальных случаях пациент госпитализируется и ему оказывается неотложная помощь , направленная на обезболивание , сохранение или восстановление коронарного кровотока .
— Каковы клинические проявления инфаркта миокарда ?
— Симптомы типичного инфаркта миокарда : сжимающие , давящие , иногда нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку , левую руку , сопровождающиеся чувством страха смерти , профуз-
№ 3 ( 72 ) 2022 13