дж3-22сайт | Page 10

КАРДИОЛОГИЯ
ет развитию острого синдрома такоцубо , который в таких случаях становится осложнением основного заболевания или его лечения . В подобных случаях следует устанавливать диагноз вторичного синдрома такоцубо . Лечение таких больных должно включать не только вмешательства , обусловленные синдромом и вызванными им осложнениями заболевания сердца , но и лечение заболеваний , которые стали провоцирующим фактором развития болезни .
Развитием синдрома могут осложняться различные острые терапевтические и хирургические заболевания , включая плановые операции , не связанные с вмешательством на сердце . Особое значение имеют ятрогенные причины развития синдрома такоцубо при применении катехоламинов ( например , при выполнении нагрузочной пробы с добутамином и оценкой ее результатов с помощью эхокардиографии ( ЭхоКГ ).
В большинстве случаев синдром развивался после эмоционального стресса или , в иных случаях , после предшествующего физического стресса ( астматического статуса или внезапного заболевания ). Примерно у одной трети пациентов стрессовый фактор отсутствует .
Оказалось не вполне справедливым и первоначальное предположение о том , что такая форма синдрома такоцубо наблюдается исключительно у женщин пожилого возраста . Заболевание обычно встречается среди женщин после менопаузы , но около 10 % пациентов – мужчины . Кроме того , описаны случаи заболевания у лиц моложе 50 лет и даже у детей .
— Какие клинические признаки присущи данной патологии ?
— Типичные симптомы синдрома такоцубо – это боль за грудиной и затрудненное дыхание . Загрудинные боли при этом синдроме более длительные , чем при инфаркте миокарда . Боль за грудиной встречается в 70-90 % случаев . Менее частыми симптомами являются одышка ( в 20 % случаев ). У пациентов с синдромом такоцубо возможно внезапное развитие острой сердечной недостаточности , тяжелых желудочковых аритмий , вплоть до разрыва стенки желудочка . Также отмечаются неспецифические симптомы , такие как синкопе , слабость , кашель .
Больные могут описывать свои ощущения , как волну давления , распространяющуюся от грудной клетки к шее и голове , что соответствует острому повышению концентрации катехоламинов в крови и уровня артериального давления . Такие клинические проявления часто сопровождаются потливостью и повышенной тревожностью .
— Расскажите о принципах диагностики синдрома такоцубо .
— Диагностика в большинстве случаев основывается на клинической картине , ЭКГ , данных ЭхоКГ и результатах коронарной кардиографии . Концентрация кардиоспецифичного тропонина в крови , измеренная с помощью стандартных реактивов ( не высокочувствительных ), оказывается повышена более чем у 90 % больных с синдромом такоцубо . Однако уровни тропонина или МВ-креатинкиназы в крови непропорционально невысоки относительно нарушения локальной сократимости и выраженности дисфункции сердца . Кроме того , синдром характеризуется достоверно более высоким увеличением мозгового натрийуретического пептида . Концентрация катехоламинов в крови ( адреналина , норадреналина и дофамина ), нейропептида-Y и серотонина при данной патологии обычно повышена .
— Каковы основные принципы лечения синдрома и его прогнозы ?
— Одним из главных принципов при лечении заболевания с высокой частотой восстановления функции становится основной этический принцип медицины : primum non nocere ( в первую очередь « Не навреди »). При синдроме такоцубо необходима неотложная госпитализация больного в отделение интенсивной кардиологии . В современной литературе нет четких стандартов для лечения этого синдрома . Рандомизированные исследования влияния различных лекарственных средств при синдроме отсутствуют .
Терапия в большинстве случаев поддерживающая . У пациентов с артериальной гипотензией используется поддержка инотропными препаратами или внутриаортальная контрпульсация . У пациентов с гипотонией и умеренной / тяжелой обструкцией выходного тракта левого желудочка сердца нельзя использовать инотропные средства , так как они могут ухудшить обструкцию . При умеренной и тяжелой обструкции уместно применение β-адреноблокаторов , несмотря на гипотонию . Данные препараты в этом случае могут улучшить гемодинамику , уменьшая степень обструкции . В ситуации отсутствия значимого застоя легких нужно попробовать корригировать гипотонию путем инфузии кристаллоидных растворов . Независимо от наличия градиента в выходном тракте левого желудочка , при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии уместно приступить к интрааортной контрпульсации .
Использование β-адреноблокаторов у пациентов с синдромом такоцубо ниже , чем при ишемической болезни сердца , чаще применяются бета-2-агонисты . Редкое использование пациентами с синдромом такоцубо β-адреноблокаторов не позволяет обосновать их применение в профилактических целях для снижения летальности .
Роль препаратов , обладающих способностью блокировать α1- и β-адренорецепторы ( таких , как лабеталол или карведилол ), неизвестна . В то же время результаты экспериментальных исследований позволяют предположить , что риск синдрома может быть уменьшен за счет одновременной блокады α- и β-адренорецепторов . Существует мнение о том , что применение препаратов , блокирующих α- и β-рецепторы , позволяет не только ускорить восстановление функции левого желудочка при синдроме такоцубо , но и предотвратить ее повторное нарушение . Из-за обструкции больному противопоказана терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента ( ИАПФ ), диуретиками или инотропными средствами . Если ЭхоКГ не дает убедительных данных , говорящих об обструкции выходного тракта левого желудочка , можно с осторожностью пробовать лечение инотропными средствами , такими как добутамин и допамин . Так как заболевание , по всей вероятности , вызвано повышенным уровнем катехоламинов , предстоит еще доказать пользу применения допамина и добутамина .
Обоснованным считается назначение ИАПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II после выписки из стационара . Применение такой тактики может быть особенно важным , поскольку окончательный диагноз не всегда бывает ясен к моменту выписки больного , а использование таких препаратов будет тем более оправданным , если нарушение функции левого желудочка окажется необратимым . Нитраты
10 Медицинский журнал « Дело Жизни »