2 2 С О С У Д И С Т А Я Х И Р У Р Г И Я М е д и ц и н с к и й ж у р н а л « Д е л о Ж и з н и » П о г е н д е р н о м у р а с п р е д е л е н и ю , М Н к а к п р о я в л е н и е П М К ч а щ е в с т р е ч а е т с я у ж е н щ и н . П е р в ы м и с д а н н о й п а т о л о г и е й с т а л к и в а ю т с я в р а ч и а м б у л а т о р н ы х с е - т е й – у л и ц м о л о д о г о в о з р а с т а , п р и м е р н о д о 3 5 л е т . В а ж н о , ч т о б ы а м б у л а т о р н ы е в р а ч и и в р а ч и о б щ е й п р а к т и к и б ы л и з н а к о м ы с д а н н о й п а т о л о г и е й , п о - с к о л ь к у о н а ч а с т о п р о т е к а е т б е с с и м п т о м н о . — К а к и е ф о р м ы м и т р а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и п р и н я т о в ы д е л я т ь ? — Э т о п е р в и ч н а я и в т о р и ч н а я М Н . В т о р и ч н а я , и л и ф у н к ц и о н а л ь н а я , в о з н и к а е т п р и с т р у к т у р н о й ц е л о с т - н о с т и с т в о р о к м и т р а л ь н о г о к л а п а н а в с л е д с т в и е р е - м о д е л и р о в а н и я м и о к а р д а , т о е с т ь п р о и с х о д я т и з - м е н е н и я г е о м е т р и и л е в о г о ж е л у д о ч к а и н а р у ш е н и е е г о ф у н к ц и о н и р о в а н и я . П е р в и ч н а я М Н р а з в и в а е т с я п р и с т р у к т у р н о м н а р у ш е н и и ц е л о с т н о с т и с т в о р о к м и т р а л ь н о г о к л а п а н а . Д а н н а я п а т о л о г и я я в л я е т - с я с л е д с т в и е м д е г е н е р а т и в н ы х и з м е н е н и й в т к а н я х м и т р а л ь н о г о к л а п а н а и з - з а г е н е т и ч е с к о й п а т о л о г и и и л и п р и н а р у ш е н и я х в с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и . М Н п р и р е в м а т и з м е в с т р е ч а е т с я р е д к о . Н и ж е м ы б у д е м г о в о р и т ь и м е н н о о м и т р а л ь н о й н е - д о с т а т о ч н о с т и к а к с л е д с т в и и п р о л а п с а м и т р а л ь н о г о к л а п а н а . П р и д а н н о й п а т о л о г и и п р о и с х о д и т ч р е з м е р - н о е у т о л щ е н и е и п р о л и ф е р а ц и я т к а н и , п а т о л о г и ч е - с к о е и з м е н е н и е к о л л а г е н а и э л а с т и н а , ч т о в ы з ы в а е т п р о л а б и р о в а н н и е с т в о р о к в п о л о с т ь л е в о г о п р е д с е р - д и я – П М К . — К а к о в ы к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я и с и м п т о - м ы з а б о л е в а н и я ? — К л и н и ч е с к а я к а р т и н а о б у с л о в л е н а в ы р а ж е н н о - с т ь ю р е г у р г и т а ц и и в п о л о с т ь л е в о г о п р е д с е р д и я в о в р е м я с и с т о л ы л е в о г о ж е л у д о ч к а и в о з н и к н о в е н и я о с л о ж н е н и й и з - з а п а т о л о г и и . П а ц и е н т ы с М Н м о г у т о с т а в а т ь с я б е с с и м п т о м н ы м и в т е ч е н и е м н о г и х л е т . П е р в ы е п р о я в л е н и я – э т о с л а - б о с т ь и о д ы ш к а п р и ф и з и ч е с к о й н а г р у з к е . В п о л о в и - н е с л у ч а е в з а б о л е в а н и е в ы я в л я е т с я п р и в о з н и к н о - в е н и и о с л о ж н е н и й М Н – ф и б р и л л я ц и и п р е д с е р д и й , и н с у л ь т а , с е р д е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и . С и м п т о м ы с в я з а н ы с о с н о в н ы м п р о ц е с с о м т е ч е н и я з а б о л е в а - н и я и я в л я ю т с я д и н а м и ч е с к и м с о с т о я н и е м , т о е с т ь и х п р о я в л е н и я и т я ж е с т ь м о г у т м е н я т ь с я с о в р е м е н е м , в з а в и с и м о с т и о т в о з н и к н о в е н и я а р и т м и и , и ш е м и и , г и п е р т о н и и и л и п р и ф и з и ч е с к и х н а г р у з к а х . Д и а г н о с т и к а о с н о в а н а н а а у с к у л ь т а ц и и – в ы я в - л е н и и с и с т о л и ч е с к о г о щ е л ч к а и п о з д н е г о с и с т о л и - ч е с к о г о ш у м а н а в е р х у ш к е с е р д ц а . В ы р а ж е н н о с т ь а у с к у л ь т а т и в н о й к а р т и н ы т а к ж е з а в и с и т о т с т е п е н и р е г у р г и т а ц и и , х о т я н е в с е г д а я в л я е т с я д о с т о в е р н о й . П р и ф и з и к а л ь н о м о с м о т р е а р т е р и а л ь н о е д а в л е н и е о б ы ч н о н о р м а л ь н о е , а с е р д е ч н ы й р и т м – с и н у с о в ы й . П р и х р о н и ч е с к о й т я ж е л о й М Н с и с т о л и ч е с к и й ш у м с м е щ а е т с я в л е в о . Е д и н с т в е н н ы й м е т о д д и а г н о с т и к и М Н и о п р е д е л е - н и я в ы р а ж е н н о с т и б о л е з н и и с т р а т е г и и л е ч е н и я – э т о т о л ь к о Э х о К Г . О н а п о к а з а н а п р и в ы я в л е н и и ш у м а в с е р д ц е и л и и м е ю щ е м с я а н а м н е з е м и т р а л ь н о й н е д о - с т а т о ч н о с т и , П М К . Э х о К Г п р о в о д и т с я д л я о ц е н к и т я ж е с т и и м е х а н и з м а М Н , е е п о с л е д с т в и й д л я л е в о г о ж е л у д о ч к а – ф у н к ц и и и р е м о д е л и р о в а н и я , а т а к ж е д л я о ц е н к и р а з м е р о в л е в о г о п р е д с е р д и я и о с о б е н н о с т е й л е г о ч н о г о к р о в о - о б р а щ е н и я . К а р д и о л о г у Э х о К Г н е о б х о д и м а с ц е л ь ю о п р е д е л е н и я п р о д о л ж е н и я н а б л ю д е н и я и л е ч е н и я и л и н а п р а в л е н и я к к а р д и о х и р у р г у . К а р д и о х и р у р - г у и с с л е д о в а н и е д а е т в ы б о р м е т о д а х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я м е ж д у в о с с т а н о в л е н и е м ф у н к ц и о н и р о в а н и я к л а п а н а и л и е г о п р о т е з и р о в а н и е м . В ы р а ж е н н о с т ь М Н и П М К о с н о в ы в а ю т с я т о л ь к о н а д а н н ы х Э х о К Г . П о р е з у л ь т а т а м о б с л е д о в а н и я П М К в ы с т а в л я е т с я п р и п р о л а п с е о д н о й и з с т в о р о к б о - л е е 2 м м , а к л и н и ч е с к у ю з н а ч и м о с т ь п р и о б р е т а е т п р и п р о л а п с е б о л е е 5 м м . П о Э х о К Г в ы р а ж е н н о с т ь м и т р а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и о п р е д е л я е т с я р е г у р - г и т и р у ю щ и м о б ъ е м о м и з л е в о г о ж е л у д о ч к а в л е в о е п р е д с е р д и е , о б л а с т ь ю р е г у р г и т а ц и и в п л о с к о с т и к л а - п а н а и р а з н о с т ь ю д а в л е н и я м е ж д у л е в ы м ж е л у д о ч - к о м и л е в ы м п р е д с е р д и е м . С п е ц и а л и с т а м н е о б х о д и м о з н а т ь к л а с с и ф и к а ц и ю м и т р а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и п о Al ai n C a r p e nti e r , о п и - с ы в а ю щ у ю а н а т о м и ю и ф у н к ц и ю п а т о л о г и и , м е х а - н и з м р е г у р г и т а ц и и , д л я в ы б о р а с т р а т е г и и л е ч е н и я и с п о с о б а у с т р а н е н и я п о р о к а . — Р а с с к а ж и т е о б о с н о в н ы х н а п р а в л е н и я х т е - р а п и и м и т р а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и и е е э ф ф е к - т и в н о с т и . — В о т л и ч и е о т д р у г и х б о л е з н е й С С С , л е ч е н и е , к о - т о р о е н а п р а в л е н о н а и з м е н е н и я в н у т р е н н е г о г е м о - с т а з а и л и о к а з ы в а е т в л и я н и е н а с и с т о л и ч е с к о е д а в - л е н и е и п е р и ф е р и ч е с к о е с о п р о т и в л е н и е , в л и я е т н а ф у н к ц и ю д р у г и х о р г а н о в и с и с т е м . П р и к л а п а н н о й п а т о л о г и и с е р д ц а н е с у щ е с т в у е т л е ч е н и я и л е к а р - с т в е н н ы х п р е п а р а т о в , в л и я ю щ и х н а ф у н к ц и о н и р о - в а н и е к л а п а н о в . П р и м е н е н и е м е д и к а м е н т о з н о й т е - р а п и и н а п р а в л е н о н а п р о ф и л а к т и к у о с л о ж н е н и й п р и в ы р а ж е н н о й к л а п а н н о й п а т о л о г и и и л и п а л л и а т и в н о е л е ч е н и е д е к о м п е н с и р о в а н н о г о с о с т о я н и я в с л е д с т в и е к л а п а н н о г о п о р о к а . Н е т п о д т в е р ж д а ю щ и х д а н н ы х о п р о ф и л а к т и ч е с к о м и с п о л ь з о в а н и и в а з о д и л а т а т о р о в , в к л ю ч а я и н г и б и т о - р ы А П Ф , б е т а - б л о к а т о р о в . Т е м н е м е н е е н а з н а ч е н и е и н г и б и т о р о в А П Ф в о з м о ж н о б о л ь н ы м с с е р д е ч н о й н е - д о с т а т о ч н о с т ь ю и л и т е м , к о м у б ы л о о т к а з а н о в х и - р у р г и ч е с к о м л е ч е н и и . И н о г д а р е к о м е н д у е т с я н а з н а - ч е н и е в и т а м и н о в , п р е п а р а т о в м а г н и я , п о в ы ш а ю щ и х п р о ч н о с т ь и э л а с т и ч н о с т ь с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и . Н о , к с о ж а л е н и ю , а б с о л ю т н о д о с т о в е р н ы х д а н н ы х о б э ф - ф е к т и в н о с т и и х п р и м е н е н и я н е т . П р и в ы р а ж е н н о й М Н с ц е л ь ю п р о ф и л а к т и к и и н - с у л ь т а и д л я п р е д о т в р а щ е н и я т р о м б о о б р а з о в а н и я н а з н а ч а ю т с я а н т и к о а г у л я н т ы . П р и М Н , о б у с л о в л е н - н о й П М К , р е к о м е н д у е т с я д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е н и е к а р д и о л о г а , а п р и в ы р а ж е н н о с т и м и т р а л ь н о й н е д о - с т а т о ч н о с т и п о Э х о К Г и л и п о я в л е н и и к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и – н а п р а в л е н и е к к а р д и о х и р у р г у . — К а к о в ы п о к а з а н и я к х и р у р г и ч е с к о м у л е ч е - н и ю м и т р а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и ? — П о к а з а н и я о с н о в ы в а ю т с я н а к л и н и ч е с к о й к а р т и - н е и д а н н ы х Э х о Г К . П р и о т с у т с т в и и с и м п т о м о в и в ы - р а ж е н н о с т и М Н н е о б х о д и м о п р о в е с т и о ц е н к у р и с к а у с у г у б л е н и я т е ч е н и я б о л е з н и и в ы п о л н и т ь о п е р а ц и ю . Ж е л а т е л ь н о н е ж д а т ь , к о г д а п р о и з о й д у т о с л о ж н е н и я и л и у х у д ш и т с я с о с т о я н и е л е в о г о ж е л у д о ч к а . У б о л ь - н ы х с п е р в и ч н о й в ы р а ж е н н о й М Н и е е с и м п т о м а м и и м е ю т с я а б с о л ю т н ы е п о к а з а н и я к о п е р а ц и и . В ы б о р м е т о д а х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я п р о в о д и т - с я м е ж д у з а м е н о й к л а п а н а и с к у с с т в е н н ы м п р о т е з о м и р е к о н с т р у к ц и е й з а м ы к а т е л ь н о й ф у н к ц и и м и т р а л ь - н о г о к л а п а н а . Э ф ф е к т и в н о с т ь р е к о н с т р у к ц и и м и - т р а л ь н о г о к л а п а н а з а в и с и т о т о п ы т а х и р у р г а и о б ъ - е м а в ы п о л н я е м ы х в м е ш а т е л ь с т в . В М К Д Ц в с е м п а ц и - е н т а м с М Н м ы в ы п о л н я е м р е к о н с т р у к т и в н у ю о п е р а - ц и ю с о т л и ч н ы м и о т д а л е н н ы м и р е з у л ь т а т а м и . Э м м а С и т д и к о в а